מבוטח שמוסר מידע לא נכון יקבל תגמולים?

כשאנו מעוניינים לקבל כיסוי ביטוחי בכל התחומים (בין השאר ביטוח רכב, דירה, בית עסק, בריאות, ביטוחי חיים וביטוח אחריות מקצועית), אנחנו ממלאים שאלון - בין בכתב ובין בשיחה טלפונית. על המבוטח חלה חובת גילוי של כל הפרטים המהותיים שהוא מוסר לחברת הביטוח או לסוכן הביטוח.

לעיתים מתברר כי התשובות שנמסרו לא היו מלאות ואפילו לא נכונות מסיבות שונות, בין השאר שכחה או אי-הבנת השאלה.

כשמתרחש אירוע, בודקת חברת הביטוח את חבותה, ובין היתר בודקת את אמיתות התשובות שמסרנו כאשר מילאנו הצעת ביטוח. לעיתים חולפות שנים רבות בין מועד עריכת הפוליסה לבין מועד האירוע, ואז אנו מצפים לקבל מחברת הביטוח פיצוי לנזקים שנגרמו לנו, כאשר אנו בטוחים שפוליסת הביטוח מגנה עלינו.

לא פעם מופתע המבוטח לקבל תשובה שלילית מחברת הביטוח, בטענה כי העלים ממנה פרטים מהותיים שעליהם נשאל בעת עריכת הצעת הביטוח.

האם בכל מקרה שבו מתברר כי הפרטים שמסרנו חסרים או אינם נכונים יישללו מאיתנו תגמולי הביטוח? מי צריך להוכיח שהמבוטח שיקר או העלים בכוונה פרטים מחברת הביטוח? מה חושב על כך בית המשפט?

חברת ביטוח ביטחה את רכבו של י' בפוליסת ביטוח מקיף. באחד הימים היה הרכב מעורב בתאונת דרכים. חברת הביטוח סירבה לשלם ל-י' תגמולי ביטוח בגין נזקי הרכב, בטענה כי מי שנהג ברכב הוא לא י'.

י' הגיש תביעה בגין תגמולי ביטוח נגד חברת הביטוח, שנדחתה בבית משפט השלום. י' ערער למחוזי, שקבע כי הנטל להוכיח שהמבוטח פעל במירמה מוטל על חברת הביטוח.

התיק הוחזר לבית משפט השלום, אשר דחה את התביעה עקב היעדר ראיות. י' ערער בשנית למחוזי אשר דחה את ערעורו. לפיכך הגיש י' בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.

בית המשפט העליון ציין כי כוונת מירמה כוללת למעשה 3 יסודות: מסירת עובדות בלתי נכונות או כוזבות; מודעות של המבוטח לאי-הנכונות או לכזב של העובדות שנמסרו; וכוונה להוציא כספים שלא כדין. הנטל להוכיח יסודות אלה מוטל על חברת הביטוח.

במקרה זה הצליחה חברת הביטוח להוכיח את שני היסודות הראשונים, ולכן עבר נטל הבאת הראיות אל כתפי המבוטח, שיצטרך להציג את המניע לכך שמסר פרטים כוזבים.

עוד הוסיף בית המשפט כי לא ידוע אם העובדות שאותן ניסה י' להסתיר היו שוללות את הכיסוי הביטוחי. נקבע כי בנסיבות מקרה מסוים זה פטורה חברת הביטוח מתשלום תגמולי ביטוח.

חשיבותו של פסק הדין היא בכך שנקבעה הלכה של בית המשפט העליון, שלפיה חברת הביטוח היא זו שצריכה להוכיח את 3 יסודות המירמה, ורק אם עלה בידיה לעשות כן - היא תהא פטורה מתשלום.

מקרה אחר הוא של ש', אשר רכבה בוטח בפוליסת ביטוח מקיף שבה כיסוי לכל נהג בן 24 ויותר. באחד הלילות נהג בנה של ש' ברכב. הרכב סטה לשוליים והתנגש בתמרור. חברת הביטוח סירבה לשלם ל-ש' תגמולי ביטוח, ובמכתב הדחייה טענה כי לא שוכנעה בזהות הנהג בעת האירוע.

בית משפט השלום קבע כי אין מחלוקת כי ש', בעלה והבן מסרו מידע כוזב לחברת הביטוח. רק ביום הגשת התביעה הצהירה ש' בראשונה כי לא היא זו שנהגה ברכב אלא הבן.

לטענת הבן, באותה נקודת זמן הוא חשש שהמשטרה תהיה מעורבת והדבר יפגע ברישיונו, ולפיכך הודיע כי ברכב נהגה האם.

בית המשפט סבר כי מסירת המידע הנכון לא הייתה משפיעה על חבותה של חברת הביטוח על-פי הפוליסה. ניתן להסיק כי המניע שעמד בבסיס מסירת המידע הכוזב אינו קשור להוצאת כספים שלא כדין מחברת הביטוח. בית המשפט קבע כי בנסיבות המקרה, על חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח.

במקרה נוסף, נחתם חוזה הלוואה בין ע', אישה שנפטרה לאחר מכן (להלן המנוחה), ואדם נוסף לבין בנק לאומי למשכנתאות. לשם קבלת המשכנתא נדרשו ע' והמנוחה לערוך ביטוח חיים. ע' והמנוחה בוטחו בפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי למקרה של פטירת המבוטח.

לאחר פטירת המנוחה, פנה ע' (יורשה החוקי של המנוחה) לחברת הביטוח לקבלת תגמולי הביטוח. חברת הביטוח שילמה רק חלק מתגמולי הבטוח, וטענה כי בהצהרת הבריאות נשאלה המנוחה האם אושפזה בבית-חולים כתוצאה ממחלה או מתאונה ב-3 השנים האחרונות, והמנוחה הצהירה כי לא אושפזה כלל. מבדיקת תיקה הרפואי של המנוחה עלה כי לפני עריכת הביטוח אושפזה 6 פעמים בעקבות מחלת חום ממושכת וחשד ללימפומה, ואף בוצעה לה כריתת טחול.

בית משפט השלום קבע כי למנוחה הייתה ידיעה של ממש שמדובר בפרטים מהותיים, ואולם מנהל המחלקה שטיפל במנוחה במשך האשפוזים שלפני כריתת הסכם הביטוח העיד כי באותם אשפוזים הגיעו למסקנה כי אין מדובר במחלת הלימפומה.

בית המשפט קבע כי המנוחה נפטרה ממחלת הלימפומה שהתגלתה לאחר עריכת הביטוח, ולא מהמחלה שנתגלתה בעקבות האשפוזים שקדמו לכריתת הסכם הביטוח, ולכן לא הייתה כאן כוונת מירמה. לאור זאת, בית המשפט חייב את חברת הביטוח לפצות את ע' במלוא תגמולי הביטוח.

על המבוטחים למסור מידע שלם ומדויק בעת מילוי שאלון. חשיבות פסקי הדין והלכת בית המשפט העליון נעוצה ביסוד הנפשי של המבוטח עת מתגלה כי הפרטים שמסר אינם נכונים. האם רצה לרמות את חברת הביטוח - או שמא שכח או לא שם לב, או לא ידע.

היסוד הנפשי הוא הכוונה לרמות את חברת הביטוח, ועליה מוטל הנטל להוכיח זאת, ואם לא הוכיחה מירמה - חברת הביטוח תשלם תגמולי ביטוח למבוטח, גם אם המידע שמסר לא היה נכון, במלואו או בחלקו.

* הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.