כרגיל, הציבור מפסיד: למה הביטוח הסיעודי בדרך להתייקרות?

קשה לפספס את הודעות חברות הביטוח שמצביעות על הרעת התנאים בפוליסות החדשות ובהגדרות הזכאות לתגמולי הביטוח הסיעודי. מיותר לציין שבקרוב מאד תגיע גם העלאת המחירים של הפוליסות הסיעודיות. השאלה היא מדוע זה קורה ומהם הגורמים שהניעו את התופעה. על מנת להבין את הבעיה לעומקה, חשוב להכיר את המציאות האמתית במדינת ישראל בתחום הסיעוד, מי הגורמים התומכים בקשיש הסיעודי ובאילו תנאים?

העלייה בתוחלת החיים בישראל ובעולם כולו מובילה לגידול ניכר בשיעור האוכלוסייה המתבגרת. בישראל למשל, מהווים בני ה-65 כעשרה אחוזים מהאוכלוסייה ושיעורם צפוי לגדול ל-14 אחוזים עד שנת 2030. שיעור בני ה-80 צפוי לגדול פי 2.5 ולהגיע לשיעור של עשרה אחוזים מהאוכלוסייה עד שנת 2050.

מגמה זאת, מבורכת ככל שתהיה, מדגישה את הצורך בפתרון הגון וארוך טווח לבעיה הסיעודית לאוכלוסייה זאת.

הטיפול בקשישים הסיעודיים כיום, מתחלק בין ארבעה גופים עיקריים: המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד העבודה והרווחה וקופות החולים. חלוקה זו מהווה קושי ובעייתיות בפני עצמה עבור הקשישים ובני משפחתם וגורמת בחלק מהמקרים למימון באמצעים פרטיים שלא תמיד קיימים.

"חוק ביטוח סיעוד" במסגרת הביטוח הלאומי, אושר בכנסת בשנת 1980 והפעלתו בפועל החלה באפריל 1988. במסגרת החוק, ניתן פתרון מאד מצומצם לאוכלוסיית הסיעודיים המבוגרים, גבר מעל גיל 67 ואישה מעל גיל 62, העומדים בקריטריונים של הגדרות הסיעוד של הביטוח הלאומי וכן במבחני הכנסה שכלליו נקבעו בתקנות החוק ובתנאי שמתגוררים בקהילה.

אוכלוסיית הסיעודיים אשר זקוקה לאשפוז ארוך ואינה יכולה להתגורר בקהילה, עוברת לטיפולו של משרד הבריאות, שם מבחני ההכנסה לזכאות כוללים בנוסף לבני/בנות הזוג, גם את הכנסות הילדים, דבר אשר מטיל את האחריות על המשפחה כולה, הרבה יותר מאשר על המדינה.

ואולם, הפתרונות שניתנים לקשישים הסיעודיים על ידי החקיקה הקיימת, חוק ביטוח סיעוד וחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אינם נותנים פתרון טוב לצורכי הטיפול, לחלק ניכר מהאוכלוסייה.

שר הבריאות ח"כ ליצמן, הבטיח כבר בקדנציה הקודמת שלו כסגן לענייני בריאות וביתר שאת בקדנציה הנוכחית, לדאוג לחוק סיעוד ממלכתי, כדוגמת חוק הבריאות הממלכתי, אשר ידאג באופן ברור ומסודר במסגרת החוק, לצרכיו של הקשיש הסיעודי מבלי להיזרק בין כל הגופים שפועלים היום ומבלי לעבור ייסורי גוף והשפלות נפש. כמובן שרצונו של שר הבריאות תלויה ברצונו ויכולתו של שר האוצר לממן זאת ולכן הפתרון לכך עדיין רחוק ולא נראה באופק.

לאור כל האמור לעיל, הפתרון היחידי שיכול להבטיח את צרכיו של הקשיש הסיעודי, הנו הביטוח הפרטי. אם כך, מדוע חברות הביטוח, מחליטות דווקא עכשיו, להרע את תנאי הביטוח הסיעודי הפרטי?

טוב עשה הרגולטור שהחליט לבטל את הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים. אוכלוסיית המבוטחים בביטוחים אלו, לאורך השנים, חיה באשליה שניתן לקבל ביטוח סיעודי טוב, במחיר נמוך, לפעמים עד כדי גיחוך.

מכיוון שהביטוח הקבוצתי הינו הסכם שמתחדש מדי כמה שנים וניתן לשנות את תנאיו ומחירו מדי פעם, מצאו עצמם המבוטחים בפני עליות הפרמיות בביטוח ולאור הגידול בתוחלת החיים מצד אחד והזדקנות אוכלוסיית המבוטחים. מצד שני, לא היה ספק שחברות הביטוח לא יוכלו "לספק את הסחורה" והמבוטחים רק ישלמו ללא קבלת תמורה, בבוא היום.

החלטת הרגולטור הייתה נכונה אך לא סיפקה מענה הגון לכל אותם מאות אלפי המבוטחים שאמורים להיפלט מהביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים ולהישאר ללא כיסוי ביטוחי, לאחר ששילמו ממיטב כספם לאורך שנים ארוכות וכך נוצר "משבר הביטוחים הקבוצתיים" ללא פתרון הולם והוגן עד עצם היום הזה.

לאור ריבוי התלונות שהתקבלו בשנים האחרונות, במשרד המפקחת על הביטוח בעניין חוסר הוגנות מצד חברות הביטוח בעת סילוק תביעות בביטוח הסיעודי ולאחר שנבדק כי שיעור התביעות המשולמות על ידי חברות הביטוח, בביטוח הסיעודי, הנו נמוך מהרגיל, החליטה המפקחת על הביטוח להביע את עמדתה בעניין הזה, על ידי טיוטה לחוזר יישוב תביעות ועמדת הממונה.

הגדילה המפקחת על הביטוח, לעשות, וקבעה כי מבוטח אשר סובל מניידות ואינו מסוגל להתנייד באופן עצמאי, קרוב לוודאי כי יתקשה ולא יוכל להגיע בכוחות עצמו, בעת הצורך, לשירותים ועל כן ייחשב בהגדרתו כאינו שולט על הסוגרים. עוד קובעת המפקחת על הביטוח בנייר העמדה, כי אדם הסובל מסחרחורות ונפילות חוזרות ונשנות, ייחשב לצורך ההגדרה, כאחד שאינו יכול להתנייד באופן עצמאי.

לא היה ספק שחברות הביטוח יתקשו לקבל את עמדת הממונה. מבחינתם נשמטה הקרקע מבסיס החישובים האקטואריים שלהם ומגידור הסיכון שהן חישבו בהגדרות בפוליסות הסיעוד.

התגובה המיידית של חברות הביטוח לנייר העמדה של הממונה, לא אחרה לבוא. אחת אחרי השנייה שינו את הגדרות הזכאות לגמלת הסיעוד והעלאת המחיר, הוא עניין של זמן ובקרוב מאד נראה העלאות מחירים בפוליסות הסיעוד וקיים איום ממשי, שאם לא יותר להן להעלות את המחיר, חלקן יצאו מן הענף בשל הסיכון הרב הכרוך בו.

הבעיה היא ששוב המפסידים הם המבוטחים. במאבק בין הרגולטור שמנסה לשמור על זכויותיהם אל מול חברות הביטוח שמנסות למקסם את רווחיותן, הציבור כרגיל יוצא מופסד.

הכותב הנו יו"ר ועדת הסיעוד והבריאות בלשכת סוכני הביטוח