דוח מבקר המדינה שפורסם בשבוע שעבר חשף שכ-100 אלף ישראלים אינם מבוטחים כראוי בביטוח סיעודי. בשנה האחרונה התגייסה רשות שוק ההון לטפל בבעיית הביטוח הסיעודי הקבוצתי, שאינו מעניק לבעליו ביטוח ראוי, במטרה להעביר אותם לביטוח במסגרת קופות החולים - תוכניות המפוקחות מקרוב על ידי המדינה שהכתיבה את תנאיהן.
ביטוח סיעודי מיועד לסייע למבוטחים לממן טיפול סיעודי בבית הנזקק או במסגרת אחרת, אם וכאשר יזדקק המבוטח לסיעוד. אוכלוסיית הנזקקים לטיפול סיעודי גדלה בישראל בהתמדה, ויש לכך מספר סיבות. הראשונה היא שהגיל הממוצע של האוכלוסיה עולה. ממדינת מהגרים, המתאפיינת בגיל ממוצע נמוך, נהפכה ישראל עם השנים למדינה "רגילה" - וככל ששיעור העולים החדשים קטן, עולה הגיל הממוצע של האוכלוסייה.
להסבר זה מצטרפים הסברים נוספים, כמו עליית תוחלת החיים עקב תנאי המחייה המשופרים; כמו גם עליית רמת הרפואה, ולצד זאת עליית שכיחותן של מחלות הפוגעות באוכלוסייה המבוגרת, כמו אלצהיימר.
כמעט לכל אחד יש מכר, קרוב משפחה או שכן במצב סיעודי
קשה להעריך את הסיכוי שניקלע למצב סיעודי - ועצם המחשבה על כך מרתיעה. למרבה הצער, מדובר בסיכון גבוה יחסית. על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי, כ-17.5% מאוכלוסיית הקשישים בישראל נזקקת לקצבת סיעוד. לא רק המספרים היבשים מעידים על כך: כמעט לכל אחד יש מכר, קרוב משפחה או שכן במצב סיעודי. התרחבות השימוש בעובדים סיעודיים מאפשרת כיום לנזקקים רבים לצאת מהבית לטיול או אפילו לקניות וסידורים, ומי שבעבר היו אסירים בביתם - נראים יותר בציבור ומזכירים את קיומם לחברה, וטוב שכך.
החדשות הטובות הן שהביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מיועדים לאפשר כמעט לכל בעל הכנסה לממן סיעוד בתקופות קשות. תוכניות הביטוח של קופות החולים מכסות את הרובד הבסיסי של הצרכים. התנאים הבסיסיים אחידים ומפוקחים על ידי רשות שוק ההון במשרד האוצר.
התוכניות מציעות למבוטח הנקלע למצב סיעודי קצבה חודשית המגיעה ל-5,500 שקל לחודש למשך 5 שנים. סכום הקצבה תלוי בגיל בו הצטרף המבוטח לתוכנית. הסכום המרבי ניתן למי שהצטרף לתוכנית לפני שמלאו לו 49. מגיל זה יורד סכום הקצבה המובטחת ל-4,500 שקל, ומגיל 60 אפשר לקבל רק 3,500 שקל לחודש.
התשלומים מיועדים לטיפול בבית המבוטח. במקרה של אשפוז במוסד, עולה הפיצוי ל-10,000 שקלים לחודש למצטרפים מתחת לגיל 49; 6,500 שקלים לחודש למצטרפים בגיל מבוגר יותר; ו-4,500 שקלים לחודש למצטרפים בגיל 60.
ביטוח פרטי הוא פתרון יקר
בנוסף, וכמעט מיותר להזכיר זאת, ככל שמאחרים להצטרף לתוכנית הביטוח, עולה גם הפרמיה - התשלום החודשי תמורת הביטוח. למצטרפים צעירים מתחת לגיל 20 הפרמיה מסתכמת ב-10 שקלים בלבד. בגיל 41 קופצת הפרמיה פי 5 לכ-50 שקל בחודש וכן הלאה.
אבל גם מי שמבוטח בביטוח הבסיסי של קופת החולים, אינו יכול להסיר דאגה מליבו: ביטוח סיעודי הוא ביטוח לעתיד רחוק, ולכן חשוב מאוד לבדוק בכל כמה שנים האם הביטוח באמת מתאים לצרכינו, ומבטיח במידה רבה שלא ניפול למעמסה על קרובינו לעת זקנה.
עד לפני שנים ספורות, חשבו אנשי ביטוח רבים ש-5 שנים של תשלומים מהביטוח מספיקות, שכן רק במקרים נדירים ביותר האריכו חולים סעודיים לחיות יותר מ-3 או 4 שנים. הסטטיסטיקה הזו עולה, גם בגלל שיפורים רפואיים וגם בגלל עליית שיעורי התחלואה באלצהיימר, שרבים מהחולים בה עלולים להיות במצב סיעודי במשך תקופה ארוכה יותר. בשנים האחרונות מתרחבת תופעה של חולי אלצהיימר צעירים, לעתים אף מתחת לגיל 40. הארכת תקופת הביטוח נעשית באמצעות חברות הביטוח הפרטיות, המציעות השלמה לתקופות ארוכות יותר ואף ללא הגבלת זמן.
שאלה נוספת היא מה הפער העשוי להיות בין עלות הטיפול לתשלומי הביטוח. כבר כיום ברור שדמי ביטוח של 5,500 שקל לחודש מהווים רק חלק מההוצאות. ההנחה היא שהמבוטח יכול להשלים את החסר מתמיכות הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי, תשלומי הפנסיה וקצבת הזקנה. אבל כדי להעריך זאת באופן מדויק יותר נדרש כל אחד להעריך מדי פעם את מצבו. ייתכן שבחלק מהמקרים יתברר שאין כל צורך בביטוח הסיעודי, נוכח רמת החיים הצפויה למבוטח לעת זקנה.
בעשרות השנים המפרידות בין מועד הכניסה לתוכנית למועד שבו עלול המבוטח להזדקק לכסף, עשויים להשתנות הרבה דברים, חלקם משתנה במהירות כבר היום. ייתכן מאוד שבעוד 30-40 שנה יהיה קשה להשיג עובד סיעודי בשכר דומה לשכר המקובל היום. מחיר האשפוז במוסדות והטיפול בבית עשוי להשתנות בעקבות שינויים טכנולוגיים וכלכליים. שינויים צפויים להיות גם במצבו הכלכלי של המבוטח ויכולתו לממן את הטיפולים.
השלמת הביטוח באמצעות חברה פרטית יקרה בדרך כלל. עלות פוליסה ללא הגבלת זמן דומה לעלות הפוליסה הבסיסית, ולמעשה מדובר בהכפלת הפרמיה החודשיות. מבנה התוכניות הפרטיות שונה במקצת מזה של התוכניות של קופת חולים, בין היתר בגלל האפשרות לשמור בהן על חלק מהזכויות גם במקרה של הפסקת הביטוח (ערך סילוק).