מי מפקח על המפקח על הביטוח?

על פי החוק, אחראי המפקח על הביטוח על כל עסקי ביטוח הנעשים בארץ. בין הפעולות העיקריות ניתן למנות רישוי חברות, פיקוח יציבותי על חברות הביטוח, פיקוח ישיר על תוכניות ביטוח. ענפי הביטוח העיקרים הינם ביטוח פנסיוני, ביטוח בריאות וסיעוד וביטוח כללי.

בנוסף, על המפקח לפעול על פי חוק חוזה ביטוח, כאשר תפקידה של מחלקת פניות הציבור הוא בירור תלונות הציבור על הגופים המפוקחים, הגברת האכיפה על הגופים המפוקחים, והגברת המודעות של הציבור למיצוי זכויותיו. מעבר לדאגה ליציבות חברות הביטוח אמור המפקח להגן על הצרכן מפני התנהלות לא הגונה מצד חברות הביטוח. הציבור מצפה מהמפקח על הביטוח לבדוק את התנהלות חברות הביטוח ולגיטימיות פעולותיהן ביחס למבוטחים.

בפועל, במקרים לא מעטים, משמשת מחלקת פניות הציבור אצל המפקח על הביטוח כמעין "צינור" בלבד להעברת התלונה לחברת הביטוח, קבלת תגובתה של חברת הביטוח והעברת התגובה בחזרה למבוטח – למתלונן, מבלי לברר את התלונה לגופה ומבלי לבדוק ולוודא את תקינות התנהלותה של חברת הביטוח מול מבוטחה.

במקרים רבים שהגיעו למשרדי, הוגשה תלונה למפקח אודות דחיית תביעתו על ידי חברת הביטוח ואודות התנהלותה במהלך ובעת הדחייה, אולם תלונתו אצל המפקח הועברה באופן אוטומטי לחברת הביטוח לקבלת תגובתה לתלונה. קבלת התגובה של חברת הביטוח הועברה אל המבוטח ובזה הסתיימה הפרשה מבחינתו של המפקח.

כך למשל במקרה חמור בו טיפלנו, הוגשה תלונה מטעם מבוטחת חולה קשישה בדמנציה, שפנתה לחברת ביטוח אצלה היא הייתה מבוטחת בביטוח סיעודי. חברת הביטוח התנהלה בעצלתיים, ועד שהואילה סוף סוף לבדוק את המבוטחת הסיעודית, היא דחתה את תביעתה בטענות שונות. בנה של המבוטחת פנה בתלונה למפקח על הביטוח תוך שהוא מבקש התערבותו לרבות לגבי מועד ההכרה באירוע הביטוחי, שחל לטענתו כבר לפני כשנתיים וחצי. המפקח העביר את התלונה לחברת הביטוח לקבלת תגובתה, ואת התגובה גלגל בחזרה לפתחו של המתלונן, אך מבלי לבדוק את פרטי התגובה ולעמת את המבטחת עם הנוהל והכללים.

כשפנתה המבוטחת למשרדי על מנת שאייצגה בתביעה כנד חברת הביטוח, התגלה לי כי אחד מתירוצי דחיית תביעתה, היה תוך הפניה לסעיף בפוליסת הביטוח שלה, בו נכתב כי לא תהיה לה זכאות לקבל תשלומי סיעוד לפני הפנייה לחברת הביטוח. אלא שהוראה זו עומדת בניגוד לכללי המפקח על הביטוח הוא עצמו משנת 2004 – אשר בהכרעה עקרונית שהוצאה אז מטעמו נקבע חד משמעית כי סעיפים מעין אילו בפוליסות הסיעוד אינם לגיטימיים היות שהם נוגדים את חוק חוזה ביטוח, וכי המועד הרלבנטי אותו יש לבחון לצורך התשלום הוא מקרה הביטוח ולא מועד הפניה למבטחת".

כך, למרות שחברת הביטוח הפנתה לסעיף בפוליסה שנאסר על ידי המפקח בעצמו, לא מצא המפקח לנכון להתערב בתלונה, וכל שעשה הוא להעביר את התגובה שהתקבלה מחברת הביטוח ולסגור בכך את הפרשה.

כמובן, שהמבוטחת לא הייתה מודעת להכרעות קודמות של המפקח, לפני שפנתה לייצוג המשפטי, ואלמלא הייתה מגלה על כך באמצעות הפניה לייצוג המשפטי, לא הייתה זוכה לקבל מעולם את כספי הביטוח שעבורו שילמה במשך שנים ארוכות.

דוגמא זו ממחישה את אזלת ידו של המפקח על הביטוח בחלק מהמקרים שמובאים בפניו. מה יותר טריוויאלי מלצפות מהמפקח שיפקח על חברת הביטוח ויוודא שהיא תבסס את דחיית מבוטחיה בשקיפות וללא הסתרה של מסמכים חיוניים הקשורים למבוטח, ושיש לו את כל הזכות לקבלם. מה טריויאלי יותר מלצפות שיוודא לכל הפחות את תקינות ההתנהלות של המבטחת ברמת השמירה על חובת תום הלב מצידם כלפי מבוטחיהם? שיוודא את היישום בפועל של הנחיותיו בעבר הוא עצמוו! האם הנחיות אילו הן אות ריקה? האם הכרעות עקרוניות שהוצאו תחת עט המפקח על הביטוח עצמו אינן ברות יישום או אכיפה על ידו?

להבנתי, תפקידו של המפקח הוא לא לשמש "צינור" פאסיבי בלבד להעברת מידע מהמתלונן לחברת הביטוח ובחזרה, עליו להקשות על חברות הביטוח בשאלות, לבקר את התנהלותן כאשר זו חורגת מהכללים והנהלים להם היא מחוייבת . אך לא כן. וזאת יש לדעת: בית המשפט העליון (רע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח נ' מדינת ישראל- משרד האוצר), קבע במפורש ש"משניתנה למפקח סמכות להכריע בתלונות , הדעת נותנת שיש לפרש סמכות זו בדרך שתאפשר לממשה בצורה היעילה והמועילה ביותר". עוד נקבע שם כי קביעותיו של המפקח יכולות להיות גם משפטיות, וכי התכלית של חוק הפיקוח היא בראש ובראשונה להגן על המבוטחים ולכן יש לתת פירוש רחב של סמכות המפקח על הביטוח.

עו"ד מאירה זוהר, עוסקת בנזיקין ומתמחה בתביעות ביטוח סיעודי