נושאים חמים

כך מנסות חברות הביטוח לחמוק מתשלום לחולים סיעודיים

כדי שאדם יוכר כסיעודי עליו לענות בדרך כלל על שלושה קריטריונים של מוגבלות בפעולות היומיום. אבל חברות ביטוח מוסיפות תנאים משל עצמן

חדשות מתפרצות לפני כולם הורידו עכשיו הורידו עכשיו להורדת האפליקציה מ-Google Play להורדת אפליקציה מ-AppStore
קשיש נקנס על שחצה את הכביש לאט מדי (ShutterStock)
(צילום: shutterstock)

ש' בוטחה בפוליסה לסיעוד פרטית ויקרה, שהבטיחה לה תשלום חודשי של כ-10,000 שקל בגין מקרה סיעוד, וזאת למשך כל חייה. מקרה הסיעוד בפוליסה מיטיבה זו, הוגדר כמוגבלות ב-3 פעולות יומיומיות "רגילות", או בשתי פעולות שאחת מהן היא אי שליטה בסוגרים. לרוע מזלה, חלתה ש' בניוון שרירים ומאז יש לה קושי רב בניידות. לפני כשלוש שנים היא פנתה לחברת הביטוח שלה, לצורך קבלת תשלומי הפוליסה, אולם לאחר בחינת תביעתה, היא נדחתה בטענה שאינה עונה על הגדרות הפוליסה, וזאת למרות שנמצא כי היא מוגבלת מאוד ברחצה, ונזקקת לשימוש קבוע בחיתולים מאחר שקשיי הניידות לא מאפשרים לה להגיע לחדר השירותים במועד. התירוץ לדחייה היה שאי השליטה בסוגרים נובעת מ"קשיי ניידות" ואין סיבה אורגנית פיזיולוגית הקשורה למערכת השתן.

רק לאחר שש' עמדה על זכויותיה והגישה תביעה בבית משפט בטענה כי בפוליסה אין זכר לדרישת המבטחת ל"בעיה אורגנית" דווקא בשליטה על סוגרים, נסוגה חברת הביטוח מדרישתה והעבירה תקבולי הפוליסה שהצטברו עד למתן פסק הדין, בסכום של יותר מ- 400,000 שקל והמשיכה לשלם לה תקבולים חודשיים עד לפטירתה ממחלתה הקשה.

המקרה של ש' הוא אחד מיני רבים. חברות הביטוח אימצו עמדה "פרשנית" בנושא שליטה על הסוגרים, לפיה, על מנת שתוכר תביעה סיעודית בכל הנוגע לרכיב זה, לא מספיק שהם "לא שולטים על הסוגרים" כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, וגם אין די בשימוש הקבוע שהם עושים בקטטר, בחיתולים, ובאביזרי הספיגה השונים. לגישתן, על מנת שתוכר התביעה בעניין זה, על בעיית "אי השליטה על הסוגרים" להיות תוצאה של מחלה או ליקוי אורולוגיים או גסטרואנטרולוגיים בלבד.

העובדות הפשוטות הן שכדי שאדם יוכר כסיעודי בחברת הביטוח, עליו לענות בדרך כלל על שלושה קריטריונים של מוגבלות בפעולות היומיום, או בשפה המקצועית ADL: הלבשה, רחצה, ניידות, אכילה ושתייה, מעברים ושליטה על הסוגרים.

כשמבוטח מגיש תביעה לקבלת תשלומי סיעוד לחברת הביטוח, עליו לצבור לפחות 3 נקודות בבדיקה התפקודית, ובמקרים מסוימים די בשתי נקודות שאחת מהן היא שליטה בסוגרים.

כשמדובר בקשישים חולים ומוגבלים, שהמדינה אישרה להם להעסיק עובד זר, שסובלים ממחלות כרוניות, קשה למצוא אותם עצמאים ביכולתם להתלבש או להתרחץ, שהרי לשם כך בדיוק אושר להם להעסיק עובד מהפיליפינים.

עם זאת חברות הביטוח נהגו "להתלבש" על פעולת הסוגרים, והחלו לדרוש מהאדם הסיעודי שאינו שולט על סוגריו אישור של אורולוג או של גסטרולוג על מקור הבעיה, סוג הטיפול התרופתי שהוא מקבל בגינה ולעתים אף דרשו מהמבוטחים לעבור בדיקה אורודינמית מכאיבה ופולשנית, שאמורה להוכיח לחברת הביטוח כי קיימת בעיה אורולוגית במערכת השתן, הגורמת לאי השליטה בשתן.

כדאי לזכור שבהגדרה המצויה בפוליסה, ותואמת להגדרת המפקח על הביטוח משנת 2003, על השאלה מהו "מקרה סיעוד", אין זכר לפרשנות שחברות הביטוח החליטו לספק לפעולה של "אי שליטה בסוגרים", כדי להעניק בגינה ניקוד.


עו"ד מאירה זוהר- עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי והגישה לאחרונה תביעה ייצוגית בנושא הקיפוח בנושא הסוגרים.