בית המשפט: חברת הביטוח דקלה אינה רשאית להמשיך ולגבות דמי ביטוח מקשישים לאחר שהכירה בהם כזכאי גימלת סיעוד

חברת הביטוח דקלה אינה רשאית להמשיך ולגבות תשלום פרמיית ביטוח מקשישים שהוכרו על ידה כזכאים לגמלת סיעוד. כך קבע בית משפט השלום בקריות, בקבלו תביעה שהגישו זוג קשישים, ראובן ורחל עשור, נגד דקלה.



לטענת הקשישים, שבמהלך ניהול התביעה נפטרו (והתביעה נוהלה על ידי יורשיהם), מכוח היותם מבוטחים בקופת חולים כללית, הם הצטרפו לפוליסה קבוצתית "כללית משלים", על פיה הם היו זכאים לתשלום גמלת סיעוד חודשית ל-36 חודשים ממועד הפיכתם לסיעודיים.



לטענתם, ראובן הוכרז כחסוי והוכר על ידי דקלה כזכאי לקבל גמלת סיעוד בסוף שנת 2000, ורחל, שהיתה חולת אלצהיימר, הוכרה כזכאית לגמלה החל מיולי 2002. למרות קרות מקרה הביטוח (הפיכתם לסיעודיים), המשיכה דקלה לגבות מהם את פרמיית הביטוח.



לטענתם, מגמלת הסיעוד אשר שולמה להם על פי הפוליסה הקבוצתית, נוכה על ידי דקלה סכום חודשי בסך 51.5 שקל עבור המשך תשלום פרמיית הביטוח. לכן הגישו הקשישים תביעה נגד דקלה, בה ביקשו לחייב אותה להשיב להם כספים בסך כ-3,800 שקל שנוכו על ידה.



דקלה טענה בכתב הגנתה כי פוליסת הסיעוד שהוצאה לקשישים אינה משחררת את המבוטח מתשלום פרמיית ביטוח במועד קרות מקרה הביטוח, ובשל כך, נקבעה פרמיה נמוכה לאורך כל תקופת הביטוח. עוד טענה דקלה כי המקרה נדון במחלקה לפניות הציבור במשרד האוצר, ונקבע כי לא היתה על דקלה חובה להשיב למבוטחים את הפרמיות ששילמו במהלך התקופה בה קיבלו תגמולי ביטוח (גימלת הסיעוד).



השופטת ישראלה קראי-גירון, מבית משפט השלום בקריות, קיבלה את התביעה במלואה. השופטת קבעה כי "בנסיבות המיוחדות של הביטוח הסיעודי, ראוי וצריך לחייב המבטח לציין במפורש חיובו של המבוטח להמשיך ולשלם דמי ביטוח, גם בקרות מקרה הביטוח. בוודאי נכון הדבר כאשר מדובר בצירוף מבוטחים אשר היו בעת מועד צרופם לפוליסה בשנת 1995 בני 73 ו-74. העדר ציון מפורש כזה, פועל לרעת דקלה".



השופטת דחתה את טענת דקלה לפיה "כל מבוטח קשיש סביר, שהיה קורא הפוליסה, היה מבין כי מהסכומים המובטחים לו על פי הפוליסה, זכאית דקלה להמשיך ולנכות דמי ביטוח", ומתחה ביקורת על דקלה על שלא פירטה באופן מספק את סכומי הביטוח שישולמו למבוטח. "במצב ייחודי זה אין מקום לקביעה בעלמא כי אין צורך לפרט במדויק היעדר קיומו של סעיף שחרור מהמשך תשלום פרמיה, כנטען על ידי דקלה. לטעמי, צריך גם צריך ליתן פירוט כזה", כתבה השופטת.



השופטת הוסיפה כי, "ציפיותיו הסבירות של מבוטח המכין עצמו לאפשרות כי יימצא בעתיד במצב סיעודי הוא לקבל בבוא העת סכום מקסימלי אשר יתאם את צרכיו לכשימצא במצב זה. מבוטח כזה אינו מעלה על דעתו כי לכשיהפוך לסיעודי, יצטרך להמשיך לשלם עבור רכישת ביטוח כלשהו או כי מגמלתו ינוכה סכום כלשהו שאינו לצורך טיפול בצרכיו הסיעודיים".



לאור כל האמור חויבה דקלה להשיב ליורשי הקשישים סכום של כ-3,800 שקל, ובנוסף 3,000 שקל בגין הוצאות משפט.



(א 3168/05)