"חשוב לשים דברים בפרופורציה: סל הבריאות מספק מענה כמעט לכל המחלות בעלות של 28 מיליארד שקל"

מעשייה מפורסמת, שמתרוצצת במערכת הבריאות כבר כמה שנים, מספרת על האופן שבו נקבעה התוספת הראשונה לסל הבריאות, אי שם ב-1997: שר הבריאות דאז, יהושע מצא, התקשר לעו"ד יואל ליפשיץ, שהיה אז מתמחה צעיר בלשכה המשפטית של המשרד, בישר לו כי קיבל אישור להכללת 12 תרופות חדשות בסל והורה "להכין צו לכנסת".



ליפשיץ לא התבלבל וביקש מהמנכ"ל דאז גבי ברבש ומהמשנה למנכ"ל ד"ר בועז לב רשימות של תרופות לצורך הכנת הצו. ב-23:00, לאחר יום מעייף במיוחד שכלל רשימות והוראות סותרות לגבי התרופות שיש להכליל בסל, הודיע ליפשיץ לכל הנוגעים בדבר כי "הרשימה סגורה". על דעת עצמו הוסיף שלוש תרופות לרשימה והעבירה לכנסת. כך, בתוך פחות מ-12 שעות וללא דיונים מלומדים, נקבעה התוספת הראשונה בהיסטוריה של ישראל לסל התרופות.



מאז חלו שינויים מפליגים באופן שבו נקבעת התוספת השנתית לסל הבריאות. כיום זהו הליך מורכב ביותר, הנמתח על פני שבועות וחודשים ומעורבים בו אינספור גורמים ואינטרסים. אופיו של ליפשיץ, שמונה לפני שנה לתפקיד סמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות ופעל אז בלי היסוס ובלא מעט חוצפה - נותר כשהיה.



ליפשיץ, 39, נחשב בעיני רבים לאיש החזק במשרד הבריאות, לפקיד מבריק, חרוץ ואמיץ, ש"לא עושה חשבון" לאיש. אומרים על ליפשיץ, המעורב כמעט בכל נושא מרכזי שעל סדר יומו של המשרד, כי השפעתו חורגת בהרבה מעבר לתחום קופות החולים שעליו הוא אחראי. עם זאת, התכונות האלה הקנו לו גם לא מעט מתנגדים - יש שמכנים אותו "שלפן" וטוענים כי הוא ממהר לבצע מהפכות ושינויים מפליגים במערכת הבריאות מבלי לעצור ולחשוב עד הסוף על השלכותיהם מרחיקות הלכת.



אחת המהפכות האלה, שלא מעטים מגדירים אותה "הצעד הדרמטי ביותר מאז חוק ביטוח בריאות ממלכתי", מתחוללת בחודשים האחרונים. מדובר בהרחבת הביטוחים המשלימים של קופות החולים כך שיכללו גם תרופות מצילות חיים. ליפשיץ היה הרוח החיה מאחורי אישור היוזמה במשרד הבריאות והוא ששיכנע את שר הבריאות, יעקב בן-יזרי, לאשר את התוכניות.



שתיקת המבוססים



הביקורת לא איחרה לבוא מתוך משרד הבריאות ומחוצה לו. בין השאר נטען כי אישור התוכניות, שעל פיהן רק בעלי אמצעים למימון הביטוח יוכלו לקבל תרופות מצילות חיים, הוא תחילתו של מדרון חלקלק שבסופו תהיה הרפואה בישראל דומה לזו שקיימת בארה"ב - פרטית ויקרה. עוד נטען, כי התוכניות החדשות פוגעות בעיקרון השוויון שעליו מבוסס חוק ביטוח בריאות ממלכתי ויוצרות סל בריאות משודרג לעשירים וסל בריאות נחות לעניים.



עד היום הקפידו הקופות לא להכיל בביטוחים המשלימים תרופות מצילות חיים, בטענה כי לא ייתכן שרק מי שיש לו כסף יוכל להיעזר בהן. כעת עשוי להתרחש מצב שבו שני חולי סרטן - אחד שיש לו ביטוח לתרופות מצילות חיים ואחד שאין לו - שוכבים זה לצד זה בבית החולים.



"מה עדיף, שלאף אחד לא יהיו תרופות?" אומר ליפשיץ. "האם אנחנו אמורים לפעול לפי שיטה סוציאליסטית מלאה, הכל או לא כלום? בסופו של דבר זו שאלה של פילוסופיה. אפשר להגיד שבזה שאתה מאפשר לקופות החולים להכניס לביטוחים המשלימים שלהן תרופות מצילות חיים אתה פוגע בעניים, אבל מצד שני אפשר גם לומר שכך אתה מקרב 70% מהאוכלוסייה לתרופות שהמדינה החליטה במודע לא לספק בשנים הקרובות בגלל מגבלת תקציב. לדעתי אנחנו דווקא מקרבים את השוויון, כי תמורת סכום לא גבוה מאפשרים כאן להרבה מאוד אנשים לקבל תרופות מצילות חיים".



מה שאומר שסל התרופות בעייתי.



"חשוב לשים דברים בפרופורציה: סל הבריאות הלאומי מספק מענה מאוד רחב לאזרחי ישראל. יש בו תרופות וטכנולוגיות בהיקף 28 מיליארד שקל, הוא רחב בכל קנה מידה בינלאומי ונותן מענה משמעותי כמעט לכל המחלות. אבל אנחנו חברה שונאת סיכון שאוהבת הכל מהר ועכשיו, וגם אוהבת טכנולוגיות. יש תרופה חדשה שרק שמענו עליה באיזה מקום - ישר כולם רוצים להצטרף. זו אחת הבעיות שלנו".



אחת הטענות המרכזיות נגד ההרחבה היא כי היא תספק פתרון למעמד הביניים שיפסיק להיאבק למען הכנסת תרופות לסל, וכך השכבות החלשות ייפגעו פעמיים - גם כשלא יוכלו לממן את התרופות וגם כשלא יהיה מי שייאבק לצדן. "זו טענה פופוליסטית", מגיב ליפשיץ. "מי שצעק היו החולים שלא יכלו לממן מכיסם את התרופות, בלי קשר למעמד. אנחנו מדברים על תרופות שעולות 60 אלף שקל, תרופות שגם מעמד הביניים התקשה מאוד להרשות לעצמו. מעכשיו יהיו רבים שיקבלו אותן".



אבל זו בדיוק הטענה - שעכשיו למעמד הביניים כבר לא יהיה תמריץ לצעוק.



"לא ראיתי שהצעקות האלה עזרו למישהו. אם ועדות הסל פועלות לפי מי צועק יותר חזק - אז זה שיקול זר, זה לא ענייני. ועדת הסל צריכה לדון בכל דבר לגופו ולהחליט - בלי קשר לשאלה אם התרופות האלה כלולות בביטוחים המשלימים ובלי קשר ללחצים פוליטיים או ללחצים של קבוצות חולים".



זו לא היתממות? הרי ברור שהלחץ הציבורי הוא זה שגורם בכל שנה להגדלת התקציב.



"אני בכלל לא בטוח. אני חושב שזה יותר משחק של האוצר - כל שנה הוא מחזיק את הקלף הזה קרוב לחזה שלו, ורק בסוף משחרר את זה בתור איזו הטבה לעם. זה לא צריך להיות ככה. צריך להיות עדכון כספי אוטומטי וקבוע של הסל, שיבטיח תוספת קבועה וידועה מראש לסל בכל שנה ויאפשר לעשות תכנון רב-שנתי של התרופות שנכנסות לסל.



"הפרמיות שמבטחי המשנה (כלל בכללית והפניקס במכבי - רל"ג) גובים מהקופות בעבור התרופות שמחוץ לסל, הוכיחו כי הרף העליון לעדכון והכללת כל הטכנולוגיות שלא נמצאות בסל התרופות הוא כ-450 מיליון שקל בשנה. מבחינת התקציב זהו סכום סביר".



ומה דעתך בעניין?



"האוצר טוען בכל שנה שהקומץ לא ישביע את הארי, שלא משנה כמה כסף נשפוך למערכת - היא תמיד תייצר עוד ביקוש. זה שטויות. פה רואים שחברות מסחריות אומרות שעם 450 מיליון שקל אפשר לכסות את כל הטכנולוגיות שבסל הבריאות. אגב, שר הבריאות הציע לאוצר - דקה לפני שאישר את התוכניות - שאם תהיה תוכנית חומש שתבטיח תוספת של 450 מיליון שקל בחמש השנים הקרובות הוא יבטל את התוכניות האלה. באוצר לא התייחסו לזה".



הפרמיות לא יעלו



העימות בין אגף התקציבים באוצר לבין ליפשיץ ומשרד הבריאות עלה באחרונה מדרגה. הרקע: אישור הרחבת הביטוחים המשלימים; האישור לקופת חולים מכבי להקמת בית חולים אסותא החדש בצפון תל אביב; וכן השמועות על כוונתו של המשרד לאשר גם לקופת החולים הכללית להקים או לרכוש בית חולים פרטי משלה.



האוצר התנגד להרחבת הביטוחים המשלימים ולפני כשבוע פורסם ב-TheMarker, כי המשרד מתכוון להכניס הגבלות על הביטוחים לחוק ההסדרים של 2008 וכך להפקיע את סמכויות משרד הבריאות לקבוע לבדו את תנאיהם. לפי הפרסום, באוצר חוששים מהרחבת ההוצאה הלאומית על בריאות בעקבות הצעדים האחרונים של משרד הבריאות.



ליפשיץ, כך נראה, לא מתרגש מכוונת האוצר "לכופף את ידו". הוא גם אינו מהסס להשיב אש: "פקידי האוצר איבדו כל פרופורציה. הם נלחצו מההרחבה של הביטוחים, כי בסופו של דבר היא תאלץ אותם לבצע דיון אמיתי לגבי סל הבריאות שאותו הם מסרסים באופן שיטתי כבר שנים. האוצר עצמו הוא שגרם במו ידיו להידלדלות הסל ולחיפוש של הקופות ושל משרד הבריאות אחר פתרונות חיצוניים כמו הרחבת הביטוחים המשלימים.



"מצד אחד, אנשי האוצר מונעים את העדכון הקבוע של הסל ולא מזרימים לו מספיק כסף, ומצד שני מתנגדים גם להכנסת התרופות לביטוחים המשלימים. אז מה הם מציעים? שאנשים שזקוקים לתרופות ירוצו לארגוני צדקה כדי לממן אותן? הפחד האמיתי של אגף התקציבים הוא שבסופו של דבר הביטוחים המשלימים יאלצו אותם להוסיף לסל כסף כמו שצריך".



באוצר טוענים כי הביטוחים המשלימים גורמים לפריצת ההוצאה הלאומית לבריאות.



"גם זו טענה מגוחכת, כי מה שיקרה אם הם יעצרו את הביטוחים המשלימים זה שאנשים רבים יעברו לביטוחים הפרטיים, ישלמו יותר כסף ומי שירוויח יהיו חברות פרטיות. במקרה כזה באמת תיווצר רפואה לעשירים בלבד. כל מי שמתנגד למהלך של ביטוחים משלימים ולא מספק פתרון בסל הבסיסי, שיעמוד מול החולים ויתמודד עם זעקתם לפתרונות שהמדינה לא מציעה. האוצר לא חושב בתור רגולטור, אלא רק לטווח הקצר איך לפתור לעצמו בעיות".



אתה שותף לחשש שנבואות הזעם יתגשמו ועדכון הסל הבסיסי ירד באופן דרמטי?



"אנחנו לא נביאים ובהחלט נבחן את ההשלכה של המהלך הזה בעוד כמה שנים. אם נראה שטעינו - נודה בטעות. אבל אני חושב שזו עומדת להיות הצלחה. זה מהלך נכון וראוי, וסוף-סוף הביטוחים המשלימים מגשימים את עצמם ואדם יקבל תמורה אמיתית לפרמיה שהוא משלם. אנחנו, בכל מקרה, לא נאפשר העלאת הפרמיות. זה טוב מאוד שהקופות יזיעו כדי להחזיק אצלן את המבוטחים".



הרחבת הביטוח המשלים נוגעת נכון לעכשיו לכללית ולמכבי, מה עם קופות החולים הנותרות - מאוחדת ולאומית?



"למאוחדת יש זכויות יוצרים על הכנסת תרופות מצילות חיים לביטוח המשלים - יש לה כבר שנתיים תוכנית מאושרת לתרופות מצילות חיים עם עקרונות דומים לכללית ולמכבי, רק ששם הכיסוי מאוד מצומצם - 2,000 שקל בלבד (לעומת מיליון שקל בתוכניות החדשות של כללית ומכבי - רל"ג). גם היא פנתה אלינו כדי לשדרג את התוכנית ובחודש הקרוב אמורה להגיש תוכנית מפורטת. בכל מקרה, ככל הנראה לא נאשר למאוחדת להעלות פרמיות בגלל תוספת של תרופות, כי כבר כיום הפרמיות שלה גבוהות מאוד".



מי ינהל את הקופות?



הקרב של ליפשיץ מול האוצר הוא רק אחד מבין רבים שהוא מנהל במקביל. שנה לאחר שנכנס לתפקידו הוא שקוע עד צווארו בניקוי אורוות כללי במערכת הבריאות. לדבריו, הוא אינו מתכוון לעשות הנחות לאף אחד.



אחד הקרבות הגדולים מתנהל כבר חודשים רבים מול הנהלת קופת חולים מאוחדת, סביב פרשת מינויו של מנכ"ל חדש במקום עוזי סלנט, ששלט בקופה במשך שלושה עשורים. הנהלת הקופה, בראשות היו"ר דאז רבקה שריר, גמרה אומר להציב במקומו את המשנה למנכ"ל שמואל מועלם ועשתה זאת בהליך חשאי ובלי ועדת איתור. משרד הבריאות כינה את המהלך "הפיכת חצר" וקבע כי מדובר בהליך לא תקין ובמועמד לא מתאים.



הנהלת הקופה, מגובה בפרקליטי ויח"צני צמרת, המשיכה להתעקש על "זכותה" למנות את מועלם. הנושא הגיע עד ללשכת היועץ המשפטי לממשלה ובג"ץ שנאלצו להתערב. בימים אלה פועלת ועדת האיתור השלישית למציאת מנכ"ל, לאחר שבג"ץ פיזר את הראשונה בטענה כי נפלו "פגמים משמעותיים" בעבודתה, וחברי השנייה התפטרו לאחר שהנהלת הקופה רצתה לצרף אליהם משקיפים מטעמה.



הפרשה המפותלת הזו, שמעורבים בה כסף גדול, פוליטיקאים, תככים והרבה אמוציות מצד כל המעורבים, המחישה עד כמה שברירי מבנה השליטה בקופות החולים. ליפשיץ, שחושב שהאופן שבו תסתיים הפרשה ישפיע גם על התנהלותן של קופות החולים האחרות, החליט להילחם בכל כוחו כדי לגרום לקופה לנהל הליך תקין לאיתור מנכ"ל.



"הופתענו לגלות כי גם בקופה שאינה קשורה להסתדרות נוצרה הזדמנות לאנשים מסוימים ששמו להם למטרה להשתלט על הקופה - ולא לטובת המבוטחים", זועם ליפשיץ. "נדהמנו שבמקום לבחור במנכ"ל ראוי שינהל את ענייני הקופה החליט הדירקטוריון בהליך חשאי מי יהיה היורש. כמובן שלא הסכמנו לכל התהליך, ונעמדנו על רגליים אחוריות נגד הליך המינוי.



"אנחנו חושבים שקופה שמנהלת שלושה מיליארד שקל מכספי משלם המסים צריכה לפחות לקיים הליך שקוף וענייני לבחירת מנכ"ל. עובדה שבית המשפט העליון קיבל את עמדתנו במלואה - ופעם ראשונה בהיסטוריה המשפטית גם פיזר ועדת איתור בראשות שופט עקב פגמים מהותיים בתהליך. מדובר בקופה מצוינת, ולא יכולנו לעמוד מנגד ולראות את ההידרדרות שלה".



התסריט יכול להתרחש גם בקופות אחרות?



"לצערי הרב התשובה היא כן. מקרה מאוחדת יכול לחזור על עצמו בכל קופה. כיום הדירקטוריונים של הקופות מורכבים בעיקר מכל מיני אנשים שנבחרו 'אחר כבוד' לשבת במועצות. לאנשים האלה אין את הרקע בנושאים כלכליים, קבלת החלטות ופיקוח על מנהלי הקופות, ומי שמחליטים בקופות הם המנכ"לים. התוצאה היא שהמנכ"לים הם האנשים הכי חזקים. הם מנהלים בפועל כמעט לבד את הקופות ועושים מה שהם רוצים.



"אגב, דווקא בכללית ההסתדרותית, עקב הסדר זמני היסטורי, הדירקטוריון מורכב משני שליש נציגי ציבור עם כשירויות נדרשות ושליש נציגי הסתדרות. אבל גם שם יש כיום ניסיון של ההסתדרות להחזיר לעצמה את הסמכויות למנות הן את המנכ"ל והן את דירקטוריון הקופה".



כדי למנוע את התרחישים האלה מנסה ליפשיץ, הפעם בשיתוף פעולה עם האוצר, להעביר במסגרת חוק ההסדרים רפורמה בניהול קופות החולים, שלפיה שני שלישים מחברי המועצות (הדירקטוריונים) ייבחרו על ידי ועדה ציבורית בראשות שופט, ושליש בלבד בידי מוסדות הקופה.



"הצעת החוק הזו אמורה להסדיר את כל התקנונים של הקופות, כך שיבטאו באופן הולם ייצוג למבוטחי הקופה ולא יהוו רק שלטון מנהלים וועדי עובדים", הוא מסביר. "בנוסף, התקנונים יסדירו כללים שקופים וברורים לבחירת נושאי משרה בכירים ראויים, ויגדירו מהם הכישורים הנדרשים. בואו לא נשכח לרגע שמנהלים כאן 30 מיליארד שקל מכספי המדינה בכל שנה. אלה תקציבי עתק שנוגעים לכל אזרח ואזרח במדינה".



שקוף זה בריא



כשהוא לא עסוק במלחמות, מקדיש את זמנו ליפשיץ לפיקוח על קופות החולים, הקצאות הכספים בהן והשירות שהן מעניקות. הפרויקט הנוכחי שלי הוא העמקת הפיקוח על הביטוחים המשלימים.



"זה נושא שקצת נזנח על ידינו ואנחנו רוצים לבדוק שהקופות מקצות את הכסף למטרות הנכונות ושאין זליגה של כספי הסל לשירותים נוספים ולהיפך", מסביר ליפשיץ. "השנה אנחנו מתכוונים להוציא דו"ח השוואתי בין הקופות בנושא הביטוחים המשלימים ולפלח אותו לתת-נושאים: בחירת מנתח, תרופות, התייעצות עם מומחה, הריון ולידה - כמה מוציאות הקופות על כל סעיף, כמה מכניסות, כמה יוצא על משכורות".



מה חושבים בקופות על היוזמה?



"גם הקופות מעונינות בזה, כי הן מודעות לאווירה הציבורית שטוענת שיש שם בזבוז ומנגנון מנופח. בנוסף, אנחנו בודקים את כל מחירי הרכש של התרופות בסל הבסיסי. יש הסכמה של כל קופות החולים לחשוף את המחירים בפני רואי החשבון, נציג האוצר ובפניי.



"אחת ולתמיד תיבדק הטענה של הקופות שהן מתוקצבות בחסר בכל הקשור לטכנולוגיות שמצטרפות לסל הבריאות, ובהתאם לממצאי הבדיקה יהיה בידי הממשלה כלי להחליט האם התקציב מנוצל כראוי או האם יש צורך בהוספה של מקורות או לחילופין הוספת טכנולוגיות באותו תקציב".



מה דעתך על רמת השירות שמספקות הקופות?



"היא סבירה. עם זאת, אפשר לשפר אותה - וזה בידיים של המבוטחים: חשוב שכל מבוטח יעמוד על זכויותיו, לא יקבל כל תשובה כמובנת מאליה, יבקש את מסמכי הזכויות שלו, ובכל מקום שצריך - יתלונן. אנשי קופת חולים נמצאים שם כדי לשרת אותנו. אנחנו משלמים הרבה כסף בכל חודש על בריאות, אז רצוי שנעמוד על הזכויות שלנו כדי שנקבל את השירות שמגיע לנו".



איך נדע לעמוד על זכויותינו אם אנחנו בקושי יודעים מהן?



משרד הבריאות עובד כרגע על פרויקט גדול של העלאת כל הזכויות של אנשים לאתר המשרד בשפה שתהיה מובנת לאדם הסביר. במקביל, אנחנו מחייבים את קופות החולים ליידע את המבוטחים באמצעות אתרי האינטרנט שלהן ובאמצעות דיוור ישיר על זכויותיהם. אני קורא לצרכנים לקרוא את החומר שנשלח אליהם, כי יש בו מידע שעשוי לסייע להם במקרה הצורך".



מה הבעיות המרכזיות שהקופות מתמודדות אתן?



"ניהול של כל שירותי הרפואה המודרניים במסגרת התקציב ומבלי לחרוג ממנו. צריך להבין שהרופא שמטפל בחולה ורושם לו את התכשיר הרפואי כפוף לשיקולים אתיים ולדיסציפלינה מקצועית, ולפעמים לא רואה את המסגרת התקציבית. לעומת זאת, הקופה נתונה בסד תקציבי ואסור לה לחרוג ממנו. פתרון קל הוא תמיד לשפוך הרבה כסף לתוך המערכת, אבל זה לא יעיל והקופות מתמודדות מדי יום עם הדילמות האלה".



אומרים עליך שאתה האיש הכי חזק במשרד הבריאות, אולי חזק מדי. אומרים שידך בכל, שבעצם אף פעם לא התנתקת מתפקידיך הקודמים, בעיקר מתחום הרגולציה של התרופות.



"אני מודה שיש לי חיבה יתרה לתחום הזה. אני מיצבתי את אגף הרוקחות במשרד - הם היו שק חבטות, ונהפכו לאוטוריטה מאוד רצינית. בכל הבג"צים העקרוניים שנלחמו נגדנו הצלחנו. מצד שני, בכל מקום שחשבנו שהחברות צודקות - לא היססנו לקבוע שטעינו וכך גם יצרנו אמינות מאוד גבוהה בכל ההליך של רגולציה בתחום התרופות.



כיום לאגף הזה יש שיניים מאוד רציניות. אני עדיין מלווה אותם כי הרבה דברים משיקים לקופות החולים והידע נמצא אצלי, אז זה יהיה טיפשי אם לא ישתמשו בי".



משרד האוצר: הממשלה היא זו שקובעת



תגובת משרד האוצר: "התוספת לסל הבריאות לא נקבעת על ידי האוצר, אלא על ידי הממשלה כחלק מסדר העדיפויות ותוכנית העבודה שלה - כשכל תוספת תקציב באה על חשבון דברים אחרים. גם כשהמשק היה במצוקה ונעשו קיצוצים רחבים, הממשלה לא קיצצה בתחום הבריאות ואף הוסיפה תקציבים לסל. משרד הבריאות אחראי לפעול בהתאם לתוכנית העבודה שנקבעה בממשלה ובכנסת".



יואל ליפשיץ



גיל: 39



מצב משפחתי: נשוי + 5



מגורים: ירושלים



תפקידים קודמים: מתמחה בלשכה המשפטית במשרד הבריאות, יועץ משפטי לאגף הרוקחות



עוד משהו: בגיל חמש נפל מקומה חמישית ויצא ללא פגע