בית המשפט: "לדקלה אסור היה לגבות פרמיה סיעודית לאחר שהמבוטחים נהפכו לסיעודיים"

מאת: אתי אפללו וכרמל בן-צור



שופטת בית משפט השלום בקריות, ישראלה קראי-גירון-גרינבוים, קיבלה באחרונה תביעה בסך 3,821 שקל שהגישה עו"ד נירה הירש בשם עיזבון הוריה נגד חברת הביטוח דקלה. בני הזוג עשור שנפטרו במהלך ההתדיינות, תבעו להשיב להם כספים שנוכו על ידי דקלה מגמלת סיעוד ששולמה להם בגין תשלום פרמיה בעבור ביטוח סיעודי. התובעים היו מבוטחים בביטוח סיעודי לאחר שהצטרפו לפוליסה קבוצתית של מבוטחי קופת החולים הכללית, שעל פי תנאיה הם היו זכאים לגמלה חודשית למשך 36 חודשים מרגע שייהפכו לחולים סיעודיים.



בגין הפוליסה גבתה דקלה פרמיה של 51.5 שקל בחודש, והחברה הוסיפה וגבתה פרמיה זו גם לאחר שבני הזוג נהפכו לסיעודיים וקיבלו גמלה על פי הפוליסה. דקלה טענה כי בפוליסה אין אזכור לכך שהמבוטח משוחרר מתשלום פרמיה לאחר קרות מקרי הביטוח. קיימות תקנות בעניין זה, אולם הן מתייחסות לפוליסות שנכנסו לתוקפן ביוני 2004 והפוליסה שנדונה קדמה להן.



השופטת קראי-גידון-גרינבוים פסקה כי גביית הפרמיה על ידי דקלה נעשתה שלא כדין, שכן על דקלה חלה החובה להוכיח שהיא היתה זכאית לגבות את סכומי הפרמיה, ולא להפך, ואת זאת היא לא עשתה. לדעת קראי-גירון-גרינבוים, ניסוח מעורפל של הפוליסה, במיוחד בהגדרת המושג דמי ביטוח, והיעדר ציון בולט ומפורש של סייגים כדוגמת הצורך לנכות דמי ביטוח מתגמולי ביטוח, מונעים מדקלה לטעון כי היא היתה זכאית לנהוג כפי שנהגה.



לדברי קראי-גירון-גרינבוים, "נחה דעתי כי פרשנות נכונה של הוראות הפוליסה היא שהמנוחים יהיו זכאים בקרות מקרה הביטוח לקבל את מלוא הסכום". דקלה חויבה בהוצאות בסך 3,000 שקל.

(א 3168/05)