קופ"ח לאומית מרחיבה את רשימת הרופאים

קופת חולים לאומית מרחיבה באופן משמעותי את רשימת הרופאים המומחים העומדים לרשות לקוחות הביטוח המשלים שלה. זאת לאחר שמשרד הבריאות אישר לה לאפשר למבוטחים התייעצות עם כל רופא מומחה בעל ותק של חמש שנים ויותר - ולא רק עם מנהלי מחלקות או פרופסורים כפי שהיה נהוג עד כה.

ההיתר החדש נכנס לתוקף ב-1 באפריל. בכך הופכת לאומית לקופה הראשונה המאפשרת הרחבה כזאת של מגוון הרופאים הרשאים ליעץ למבוטחיה. זאת בעוד שאר הקופות מגבילות את ההחזר בעבור ההתייעצות עם מומחה כמעט רק למנהלי מחלקות, לסגניהם ולפרופסורים. "אנחנו מאמינים שעל מנת להיות רופא טוב, אשר ראוי לתת חוות דעת שנייה, אינך חייב להיות בהכרח מנהל מחלקה", נמסר מלאומית.

הרחבת רשימת המומחים מתרחשת על רקע תביעה שמנהלים בשנה האחרונה עשרות רופאים מומחים נגד קופות החולים. לטענת הרופאים, העובדה שקופות החולים מגדירות רק מספר קטן של רופאים כ"מומחים" לצורך קבלת החזר כספי בביטוח המשלים מפלה אותם לרעה ופוגעת בפרנסתם, וכן פוגעת בזכות הבחירה של המבוטחים. בעקבות השינוי שהכניסה לאומית - התביעה נגדה עתידה להימחק.

התייעצות עם רופא מומחה נחשבת לאחד הכיסויים הפופולריים והמנוצלים על ידי לקוחות הביטוחים המשלימים. לקוחות "כללית מושלם", לדוגמה, פונים לכ-240 אלף התייעצויות כאלה בשנה, וההוצאה השנתית הכוללת של הקופה על כיסוי זה מסתכמת בכ-100 מיליון שקל. רק כ-3,000 רופאים נחשבים כיום "מומחים" לצורך קבלת החזר, בעוד שבישראל פועלים כ-12 אלף רופאים מומחים.

בינואר 2005 קבעה שופטת ביהמ"ש המחוזי בתל אביב הילה גרסטל, כי הגדרת הקופות מפלה, בלתי סבירה ופוגעת בחופש העיסוק של המומחים, וכי על הקופות לגבש קריטריונים שוויוניים יותר. הקופות אכן הכניסו שינויים בקריטריונים בעקבות פסק הדין, אך לדעת הרופאים התובעים, שינויים אלה - למשל הקמת ועדה שתוכל לאשר לרופאים בעלי מומחיות מיוחדת המשרתים בפריפריה להיחשב כמומחים - הם קוסמטיים בעיקרם ואינם תואמים את רוח פסק הדין. הקופות טוענות מנגד כי השינויים שהכניסו תואמים את פסק הדין של גרטל, וכי הן לא יוכלו לעמוד, מבחינה כלכלית, בהגדלה משמעותית של מספר המומחים.

עו"ד מוטי ארד, ממשרד מיתר, ליקוורניק, גבע, לשם, ברנדויין ושות', בא כוחם של הרופאים התובעים את הקופות, הביע שביעות רצון רבה מהחלטתו של משרד הבריאות לאשר את היוזמה של לאומית: "אנו מקווים שבית המשפט יידע ליישם את אותה מדיניות גם על יתר קופות החולים שקבעו קריטריונים מפלים בניגוד לפסיקה קודמת של בית המשפט."

לדבריו, "באישור הזה יש הוכחה שגם משרד הבריאות וגם קופת חולים שמשרתת מאות אלפי מבוטחים בישראל אינם רואים כל קושי ענייני בכך שמבוטחי הקופה יפנו ליעוץ אצל כל רופא מומחה, והקושי היחיד שמונע משאר הקופות ליישם את אותה מדיניות הוא שיקולי תקציב, שאינם שיקולים ראויים כאשר מדובר באפליה של ציבור של אלפי רופאים מומחים ובהגבלת הנגישות של המבוטחים לקבלת טיפול אצל אותם מומחים. ראוי להזכיר שההגבלה של שאר קופות החולים, בעצם, מותירה שוק של מאות מיליוני שקלים בשנה להתחלק בין קבוצה מצומצמת של כ-3,000 רופאים מיוחסים".

הידעתם (1)

התייעצות עם מומחה היא אחד מהכיסויים הפופולריים בקרב לקוחות הביטוחים המשלימים. לקוחות כללית מושלם לבדם פונים ל-240 אלף התייעצויות בשנה

הידעתם (2)

כ-3,000 רופאים בלבד נחשבים למומחים לצורכי החזר מקופות החולים - בעוד שבישראל פועלים כ-12,000 רופאים מומחים