"קופות החולים הקשיחו את המדיניות כלפי המבוטחים"

"בעשר השנים האחרונות ראינו תהליכים מנוגדים של התפתחות משמעותית ברמת הרפואה מחד, אך מאידך הקשחה מסוימת במדיניות של קופות החולים כלפי המבוטחים" - כך קובעת ד"ר קרני רובין, הנציבה היוצאת לקבילות הציבור בעניין חוק ביטוח בריאות ממלכתי.



על רקע פרסום דו"ח המסכם עשור לפעילות הנציבות, רובין מזהה שתי סיבות מרכזיות להקשחה של מדיניות הקופות. לדבריה, הסיבות הן "חוסר היכולת של הקופות לאפשר שירותים למבוטח בודד, לפנים משורת הדין, מחשש שיאלצו לאפשר זאת לכולם בשל עיקרון השוויוניות; וכן בשל מצבן הכלכלי של הקופות שמחייב אותן להדק את החגורה".



הנציבות היא מוסד חשוב ביותר, שמהווה כתובת לצרכני בריאות החשים שנגרם להם עוול, על ידי קופות החולים או על ידי מוסדות רפואה אחרים. בעשור האחרון הוגשו לנציבות לא פחות מ-35 אלף קבילות. פעמים רבות עומדות מאחורי הקבילות שאלות של חיים ומוות: קביעת הנציבות עשויה להכריע אם אדם יהיה זכאי לקבל מימון לתרופה מצילת חיים.



בשנים האחרונות עברה הנציבות כמה תהפוכות. החשובה שבהן התרחשה לפני שנה, כאשר בכנסת עבר חוק המקנה לה סמכויות אכיפה. עד אז, קביעותיה של הנציבה היו בגדר המלצה בלבד, ולא פעם הקופות התעלמו מהן.







מהדו"ח עולה כי קיימים הבדלים לא מבוטלים בין הקופות במספר הקבילות שמגישים נגדן המבוטחים: מאז הקמת הנציבות, המעיטו מבוטחי מכבי להתלונן כנגד הקופה, יחסית למבוטחי שאר הקופות. נתון זה מעיד אולי על יחסה של הקופה למבוטחיה ועל שביעות הרצון שלהם מהשירות. למשל, ב-2006 הגישו מבוטחי מכבי 3.2 תלונות לכל 10,000 מבוטחים, לעומת 5.3 תלונות בכללית ו-6.4 בלאומית ובמאוחדת.



באופן כללי ניתן לומר כי מספר המתלוננים הגדול ביותר הוא מקרב מבוטחי לאומית, ואחריה בסדר יורד כללית, מאוחדת ומכבי. בקופת חולים לאומית ומאוחדת ניכרת מגמה של עלייה במספר הקבילות (במושגים מתוקננים לנפש), בעוד שבשירותי בריאות כללית נרשמה דווקא מגמה של ירידה במספר התלונות בשנתיים האחרונות. עם זאת, לא ניכרים הבדלים משמעותיים ביחס לשיעור התלונות המוצדקות: בכל הקופות מדובר בכרבע מהתלונות.



עלייה גדולה במספר הקבילות



הנושאים המרכזיים שעליהם מתלוננים המבוטחים הם: סל השירותים, טיפול מינהלי, חברות בקופות חולים, התנהגות, איכות הטיפול המקצועי וביטוחי בריאות. עם השנים חל גידול משמעותי במספר הקבילות שהגישו מבוטחי הקופות לנציבות: מ-1,328 קבילות ב-1997 ל-4,523 קבילות ב-2006.



ואולם במקביל חלה ירידה בשיעור הפניות שנמצאו מוצדקות: מ-57% ב-1997 ל-22% ב-2006. רובין מסבירה את הירידה בכך שנושאים שנחשבו בעבר להפרת החוק - כמו קשיים הנוגעים לזכות המבוטח לבחור את המוסד שבו יקבל טיפול או גביית השתתפויות עצמיות גבוהות על תרופות ושירותים - עוגנו בחוק בעשור האחרון. לכן הקבילות לגביהן כבר אינן נחשבות כמוצדקות.



עם זאת, רובין מוסיפה כי "חשוב לזכור שגם מאחורי הקבילות שאנחנו מגדירים כ'לא מוצדקות' עומדים סיפורים קשים וכואבים. למשל, קשיש שמספר לי שבכל פעם שהוא מגיע לבית המרקחת הוא מתלבט אם לרכוש תרופות לו או לאשתו. "מבחינת החוק זו אולי קבילה לא מוצדקת, אבל אנחנו תמיד מעודדים אנשים להגיש קבילות. כי כולן, כולל אלה שלכאורה אינן מוצדקות, משמשות כמקור מידע על בעיות במערכת".



עוד קובעת רובין כי התלונות מהוות מקור לחשיפת ליקויים וכבסיס לשינויים במערכת ובסל התרופות. היא גם מפנה מסר לציבור: "רק כשיודעים לדרוש את הזכויות - מקבלים אותן. חשוב שצרכנים יהיו מודעים לזכויותיהם, כי אף אחד לא מתנדב ליידע אותם בעצמו".



הנציבות צריכה להיות גוף עצמאי



עם סיום תפקידה, מעלה רובין טענות כלפי מבנה המערכת ומותחת ביקורת על משרד הבריאות. לדבריה, הנציבות צריכה להיות גוף עצמאי, בעל תקציב נפרד ועצמאי, שיבטיח שהפרסומים שלה יהיו בלתי תלויים, וכדי שתוכל לפקח ולבקר את משרד הבריאות ובתי החולים הממשלתיים.



עוד קובעת רובין כי קיים מחסור בתקנים בנציבות, שלא מאפשר לנציגיה לעשות את עבודתם במהירות המרבית. זאת על אף שרובין התריעה על כך מאז כניסתה לתפקיד.



מהנהלת משרד הבריאות נמסר בתגובה: "משרד הבריאות עשה מעל ומעבר על מנת לסייע לנציבה בעבודתה, כולל הקצאת תקנים מעבר לתקנים שהוקצו ליחידה ומשאבים נוספים. מעבר לכך אין למשרד הבריאות כל כוונה להשיב על נושאים אלה מעל דפי העיתון. הנהלת המשרד מודה לד"ר רובין על עבודתה ומאחלת לה הצלחה בהמשך דרכה".



הידעתם? (1)



בעשור האחרון הוגשו יותר מ-35 אלף קבילות לנציבות לעניין חוק ביטוח בריאות; ב-2006 לבדה הוגשו 4,523 קבילות.



הידעתם? (2)



לפני שנה עבר חוק המקנה לנציבות סמכויות אכיפה. עד אז, קביעותיה של הנציבה היו בגדר המלצה בלבד, ולא פעם הקופות התעלמו מהן.