חברת הביטוח לא שילמה עבור ניתוח - וחויבה להשיב דמי ביטוח ל-10 שנים

בית משפט השלום בתל אביב קיבל תביעה שהגיש נסים חביב נגד המגן חברה לביטוח בדרישה לתשלום בסך כ-42 אלף שקל, בגין הפרת חוזה ביטוח. לדבריו, ההפרה הובילה לעוגמת נפש רבה משום שנמנעה ממנו הבחירה בטיפול הרפואי בו חפץ לאחר שנים שבהן שילם לנתבעת דמי ביטוח.



לטענת חביב, באמצעות עוה"ד אריאל פרויליך וניסים פרחי, ב-93' הוא רכש מהמגן פוליסת ביטוח מסוג "ביטוח-ניתוח", לפיה התחייבה החברה לשאת בעלות הוצאותיו הרפואיות בגין ניתוחים שיזדקק להם. לאחר יותר מ-10 שנים, בשעה שנזקק לניתוח דחוף לכריתת התוספתן, הוא פנה לחברת הביטוח לשם קבלת אישורה לביצוע הניתוח על ידי מומחה כירורג פרטי בבית החולים "אסותא". ואולם לטענתו הוא נדחה בטענה שתוקף הביטוח פקע.



חביב ציין כי הוא פנה לחברה כמה פעמים כדי להעמיד אותה על טעותה, אך פניותיו לא הועילו. לפיכך הוא נאלץ לבצע את הניתוח באופן דחוף בבית החולים "איכילוב", שם אושפז למשך ארבעה ימים. על כן נטען כי חברת המגן הפרה את חוזה הביטוח הפרה יסודית, ובשל כך נגרם לחביב נזק הכולל את דמי הביטוח ששילם לה עד לאותו מועד.



מנגד טענה המגן כי לחביב נמסר בטעות כי הפוליסה שברשותו אינה תקפה. על פי הנטען, המגן לא ניסתה להתנער מכך, אך ממילא לא נגרם נזק לחביב, שמנסה לנצל טעות בתום לב על מנת לשלשל לכיסו סכומים נכבדים. עוד נטען כי המגן שילמה לו 3,000 שקל בגין ימי האשפוז, והציעה לו פיצוי בסך 1,500 אותו לא הסכים לקבל.



השופט רחמים כהן קבע כי המגן לא הוכיחה שאכן מדובר בטעות בתום לב. לדבריו, חביב פעל על פי התנאים שהציבה החברה בפוליסה, אולם זו לא קיימה את חלקה בחוזה הביטוח "וכעת היא מסתתרת מאחורי טענות שונות, במקום ליטול על עצמה את האחריות על מחדלה". על כן, הוא קבע, משלא קיימה החברה את חוזה הביטוח והתובע נאלץ לפנות לרפואה ציבורית, עליה להשיב את דמי הביטוח במלואם. המגן חויבה בסך כ-37 אלף שקל (א 45242/05).