התרופה בסל, המחיר לא

כמה עולה לכם תרופת מרשם? תלוי באיזו קופה אתם חברים. על תרופות מסוימות תשלמו בכללית יותר מבקופות האחרות. למעשה, יש תרופות שמבוטחי הכללית קונים במחיר מלא אף שהן נכללות בסל התרופות. כזו היא, למשל, תרופת קולוטל (Colotal), המשמשת להקלה על כאבים הנגרמים מהפרעות במערכת העיכול. תרופה זו עולה למבוטחי הכללית פי 4.6 (!) מאשר למבוטחי שאר הקופות, כך שבפועל הם משלמים עליה מחיר מלא, אף שהיא נכללת בסל התרופות - כך מצא ד"ר פיליפ סאקס, מו"ל ועורך הביטאון לענייני תרופות "פארמה" במחקר שערך באחרונה.

הסיבה לכך היא שיטת הגבייה המיוחדת בקופת חולים כללית, "שיטת המנות", הנהוגה לגבי תרופות שנכנסו לסל הבריאות עד 98'. על פי השיטה, התרופה מחולקת למנות המתומחרות בנפרד (תרופות שנכנסו לסל מ-98' ואילך מתומחרות ב-10% הנחה על מחיר המחירון או לפי 12 שקל לתרופה - הגבוה ביניהם), בעוד בקופות האחרות משלמים המבוטחים על תרופות לפי השיטה האחוזית (15% הנחה על מחיר המחירון לאריזת תרופה או 13 שקל - הגבוה ביניהם). זהו אחד ה"באגים" הגדולים ביותר בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שחרת על דגלו את עיקרון השוויון ואף על פי כן מאפשר שיטות גבייה שונות על תרופות.

איך זה קורה? פשוט מאוד. נדגים זאת על תרופת קולוטל: המינון המומלץ של התרופה הוא 3 טבליות ביום. מחירה המלא של אריזה בת 50 טבליות הוא 60.5 שקל. כאן מתחיל ההבדל בין הקופות: בעוד מכבי, מאוחדת ולאומית גובות בעבור אריזה בת 50 טבליות 13 שקל (26 אגורות לטבליה), בכללית מחלקים את האריזה ל-5 מנות בנות 10 טבליות כל אחת, שבעבור כל אחת מהן גובים 12 שקל, ובסך הכל ישלם המבוטח 60 שקל על האריזה כולה (1.2 שקלים לטבליה - פי 4.6 מבקופות האחרות).

"על תרופה זו נדרשים מבוטחי הכללית לשלם מחיר מלא, כאילו לא היתה בסל התרופות", אומר סאקס. הדבר מקומם בעיקר לאור העובדה שקופות החולים אינן רוכשות את התרופות במחיר מלא בכל מקרה. במלים אחרות, במקרה של קולוטל, כללית ודאי עושה רווח על אספקת התרופה - הנכללת בסל - למטופליה: "'דמי ההשתתפות' של המבוטחים מכסים למעשה יותר מ-100% ממחיר הרכישה של התרופה על ידי הקופה", אומר סאקס.

תרופת הקולוטל היא רק אחת מני רבות: מחקר קודם של סאקס מ-2005 מצא כי ב-38 תרופות מרשם נפוצות גובה הכללית ממבוטחיה סכומים הגבוהים ב-45% בממוצע לעומת הקופות האחרות, בגלל שיטת המנות.

במשרד הבריאות מודעים לבעייתיות של השיטה: "זו שיטה מורכבת ולעתים בעייתית, הגורמת לכך שישנם תכשירים רבים שמחירם למנה גבוה מהמחיר בשיטה האחוזית", אומרים במשרד. עם זאת מציינים במשרד כי "בכ-30% מהתכשירים, בהם תכשירים חיוניים ביותר לחולים כרוניים, מחיר המנה נמוך משמעותית מהמחיר בשיטה האחוזית".

בעיה נוספת עם שיטת המנות היא המורכבות ואי הבהירות שלה. מבוטח אינו יכול להבין או לזכור כיצד היא מחושבת, מאחר שמנת תרופה מוגדרת לפי אחד מאלה: עד עשר טבליות, בקבוק אחד, שפופרת אחת או קופסת משחה אחת, עד 12 נרות מכל סוג, עד שש זריקות, תרסיס משאף אחד מכל סוג, קופסה אחת של אבקה או צמחים עד 100 גרם.

ההגדרה המסובכת הזאת גרמה וממשיכה לגרום עד היום לסרבול וחוסר אחידות בגודל המנות, ולבלבול בקרב מבוטחי הכללית. כך למשל, ההגדרה של "עד" עשרה כדורים מאפשרת להגדיר גם מספר קטן יותר של כדורים כמנה. הבעיה אינה חדשה למערכת: כבר ב-99' כתבה נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בדו"ח שלה כי "שיטת המנות מורכבת וקיימת בה אי-בהירות רבה. ככזו, השיטה קשה יותר להבנה וקשה לפיקוח".

בהתחשב בכך שהקופה מרוויחה על חלק מהתרופות שבסל הבריאות זה יישמע אולי מפתיע, אך גם בשירותי בריאות כללית ממש לא מאושרים מהשיטה: לדברי בכיר במשרד הבריאות, "הקופה משתוקקת להיפטר מהשיטה הארכאית והמוזרה הזאת, הגוררת המון תלונות של מבוטחים". במשרד מדווחים על עשרות קבילות שהתקבלו בעניין בשנים האחרונות. הבכיר מעריך שכמעט 50% מהתלונות המגיעות לקופה עצמה נוגעות לעניין זה.

בכללית מבהירים כי כבר חמש שנים שהקופה דורשת ממשרדי הבריאות והאוצר להשוות את שיטת הגבייה שלה לזו של הקופות האחרות, אך "עד כה לא שונתה השיטה, למורת רוחנו". עם זאת מבהירים בכללית כי בעוד חלק מהתרופות אכן יקרות יותר בשיטת המנות, תרופות אחרות דווקא זולות יותר: "חשוב לבדוק את מכלול הסל, ולא פריט זה או אחר, שכן מחירן של תרופות מרשם רבות נמוך בכללית מזה שבקופות אחרות, שבהן ההשתתפות העצמית של הלקוח היא 15% ולא 10% כמו בכללית", נמסר מהקופה. "כך לדוגמה, התרופות אבנדיה לטיפול בסוכרת, קרסטור ואיזטרול לטיפול בכולסטרול וריספרדל וזיפרקסיה לטיפול בסכיזופרניה זולות יותר בכללית מאשר בקופות אחרות".

במשרד הבריאות, המכיר בבעייתיות, מסבירים מדוע יש קושי לשנות את שיטת הגבייה: "במהלך העבודה מול הכללית לצורך שינוי השיטה התברר כי מחירם של מספר רב של תכשירים אכן יוזל, אך תכשירים רבים אחרים, המשמשים את החולים הכרוניים והמבוטחים הקשישים, יתייקרו משמעותית. יש לזכור כי הכספים הנגבים על פי תוכניות הגבייה הם חלק ממקורות המימון של הסל הבסיסי הקבועים בחוק, וכי כל שינוי בהם מחייב אישור ועדת הכספים של הכנסת".

לדברי בכיר במשרד הבריאות: "במעבר לשיטת האחוזים יתייקרו המון תרופות ואף שר לא מוכן לחתום על צו כזה שבבת אחת ייקר תרופות להמון צרכנים. אפשר להגיד שבסך הכל הכללית לא גובה יותר מקופות אחרות, אם כי ברור שאדם שצורך תרופה מסוימת לא יתנחם בכך, כי הוא משלם יותר מחברו".

מה יכול לעשות מבוטח הכללית שנתקל בתרופה שכלולה בסל הבריאות ועולה לו יותר מאשר לחברו בקופה אחרת? לא הרבה, בהתחשב בעובדה שתוכניות הגבייה, כולל העיוותים שבהן, מאושרות רשמית על ידי המדינה. עם זאת, סאקס ממליץ למטופלים "לשאול את הרוקח מה המחיר המלא של התרופה בכל פעם שהם רוכשים תרופה מהסל שמחירה גבוה מהתשלום המינימלי של 12 שקל, ולהתלונן על גביית היתר". לדבריו, "ברמה הפרטנית זה אולי לא יעזור, אך זה עשוי להפעיל לחץ על המערכת לשנות ולתקן את המעוות".

הידעתם? (1)

בכללית התמחור מסובך: חלק מהתרופות מחולקות ל"מנות" והמחיר נקוב למנה; ביתר הקופות התמחור ברור ונקוב לאריזה כולה: 15% הנחה או 13 שקל - הגבוה ביניהם

הידעתם? (2)

מחקר שערך ד"ר פיליפ סאקס ב-2005 מצא כי עבור 38 תרופות גובה הכללית סכומים הגבוהים ב-45% בממוצע לעומת הקופות האחרות; במשרד הבריאות טוענים שב-30% מהתרופות המחיר בכללית דווקא נמוך יותר