תאונה חזיתית עם הפוליסה

בשנות ה-80 - עידן בדיחות הקרש - החלקה על קליפת בננה נחשבה ללהיט קומי. כך גם מעידה באמבטיה. כל מי שהיה אז ילד זוכר בוודאי לפחות עשר בדיחות שעשו שימוש בתאונות ביתיות ביזאריות כדי לשעשע את השומעים. ממרחק השנים קצת קשה להבין מה היה כל כך מצחיק בבדיחות ההן, אבל האמת היא שקליפות הבננה והאמבטיות החלקות לא נעדרות מחיינו, אלא רק שינו תפקיד: אם בשנות ה-80 צחקנו מהן, כיום אנחנו מבטחים את עצמנו מפניהן.

מאות אלפי ישראלים מחזיקים בביטוח מפני תאונות אישיות, בעיקר משום שכל מי שמבטח עצמו בביטוח חיים רוכש בעקיפין גם ביטוח תאונות אישיות, שנועד להגן במקרה של אירוע בלתי צפוי: תאונה ביתית, תאונת עבודה או דרכים, שעלולות לגרום נזק גופני וכלכלי קשה (ראו מסגרת).

ואולם, מסתבר כי כלל לא בטוח שהמבוטחים יכולים לישון בשקט בידיעה שבמקרה של תאונה מצבם הכלכלי מובטח: מבדיקה שערך עו"ד דוד פייל, המתמחה ברשלנות רפואית, תאונות דרכים ובתביעות מול חברות ביטוח וקופות חולים, עולה כי פוליסות רבות של ביטוח תאונות אישיות הנמכרות כיום בישראל רצופות במלכודות וב"פחים" ביטוחיים.

"חברות ביטוח רבות מערפלות בצורה יצירתית סעיפים רבים בפוליסות, מחריגות מקרים רבים (מוציאות מן הכיסוי של הפוליסה), ומסתירות זאת במעבי הפוליסות", אומר פייל. הנה המלכודות השכיחות בפוליסות וגם הדרכים להתגונן בפניהן.

המלכודת: בפוליסות תאונות אישיות רבות מצוין כי חברת הביטוח תפצה את המבוטח בכל סוגי התאונה הקיימים חוץ מאשר תאונות עבודה ותאונות דרכים.

המשמעות: 90% מהנפגעים מנושלים למעשה מפיצויי הביטוח. פייל: "זו המלכודת העיקרית והצינית ביותר שבה נוקטות חברות ביטוח, מכיוון ש-90% מהתאונות נופלות דווקא בשתי הקטגוריות האלו. זו מלכודת מתוחכמת במיוחד, אליה מתוודעים רוב המבוטחים רק ביום סגריר".

מה עושים? לא כל הפוליסות מחריגות תאונות אלה ועל כן חשוב מאוד לבדוק אם סעיף זה קיים בפוליסה. אם כן - לדרוש מהסוכן לבטל את ההחרגה.

המלכודת: בעת התביעה עלול המבוטח לגלות כי לתאונה יש הגדרות יצירתיות שמונעות מאירועים רבים להיכלל בתוכה.

המשמעות: גם אם עברתם אירוע שברור לכם שהוא תאונה, אתם עלולים לקבל מחברת הביטוח הסבר מפורט ולפיו מה שאתם מגדירים כתאונה איננו מה שמוגדר בפוליסה. פייל מספר, למשל, על עקרת בית מהמרכז שעבדה בביתה בניקיון והתכופפה להרים סחבה מהרצפה. לפתע היא חשה בכאבים עזים בגבה ונשכבה על הרצפה ללא יכולת לזוז. בבדיקה רפואית התברר כי התכופפות זו גרמה לה לפריצת דיסק חמורה . כשפנתה אל חברת הביטוח בבקשה לפצותה היא נענתה כי אין מדובר בתאונה, מפני שתאונה אמיתית היא "אירוע אלים ומקרי", בעוד שמה שאירע לה היא מחלת גב שאינה נופלת תחת ההגדרה "תאונה". אגב, העימות בין הצדדים עדיין נידון בבית המשפט .

מה עושים? רצוי להשוות לפוליסות של חברות אחרות ולבדוק אם יש בהן הגדרה רחבה ונוחה יותר של תאונה.

המלכודת: לעתים חברות הביטוח מחריגות תאונות ספורט, גם כאשר מדובר בפעילות חובבנית בלבד.

המשמעות: אם רכשתם פוליסה שמחריגה פעילות ספורט, אתם עלולים לגלות שאינכם מבוטחים, גם אם נפצעתם במהלך רכיבה חד פעמית על אופניים. פייל מספר כי כך קרה למבוטח שנפל מאופניו ושבר את גבו: למרות שהיה מבוטח בביטוח נכות מתאונה שכלל תאונות דרכים, קיבל להפתעתו דחייה של בקשתו מחברת הביטוח, בטענה כי מדובר בתאונת ספורט. לא עזרו הסבריו של המבוטח כי לא מדובר בספורט מקצועני אלא ברכיבה להנאה בלבד שלא מהווה פעילות ספורטיבית על פי הגדרות הפוליסה - חברת הביטוח עמדה בסירובה והמבוטח נאלץ לפנות לבית המשפט.

מה עושים? לדברי פייל, כדאי לוודא שתאונות ספורט אינן מוחרגות מהפוליסה, או לחלופין לבדוק כיצד מוגדרת תאונת ספורט והאם היא נוגעת רק לתאונות הנגרמות לספורטאים מקצוענים.

המלכודת: חברות ביטוח רבות טוענות כי ההתיישנות על התביעה חלה מרגע התאונה ולא מרגע קביעת אחוזי הנכות.

המשמעות: קביעת אחוזי נכות לא יכולה להינתן מיד לאחר התאונה, מפני שאין לרופא יכולת לקבוע מה הנזק הקבוע ומה הנזק הזמני. לכן, אחוזי הנכות נקבעים בדרך כלל כשנה וחצי לאחר התאונה. וכך, פעמים רבות יכולים הנפגעים לתבוע את חברות הביטוח רק לאחר שנתיים ויותר ממועד התאונה. לדברי פייל, "סביב עניין זה מתקיימת מחלוקת הרוויה במאבקים משפטיים - בשאלה מתי מתחיל מניין הימים לקביעת ההתיישנות - מעת התאונה או מעת פסיקת אחוזי הנכות. "מן הסתם, ההוגנות מחייבת לבחור באפשרות השנייה", אומר פייל, אך זה לא תמיד המצב.

מה עושים? בדקו בפוליסה ממתי "נספרת" תקופת ההתיישנות ובחרו בפוליסה בה היא מתחילה רק ממועד קביעת אחוזי הנכות.

המלכודת: חברות ביטוח מסוימות קובעות מפתח אחוזי נכות שונה מזה שנקבע בביטוח הלאומי.

המשמעות: אחוזי הנכות נקבעים פעמים רבות על ידי אינדקס הקבוע בתקנות הביטוח הלאומי. כך למשל, כל רגל שקולה ל-80% נכות ואגודל ל-25%. "יש כמה חברות ביטוח שמתחכמות וקובעות מפתח אחוזים חדש לכל איבר בגוף", אומר פייל. הוא אומר כי חברת ביטוח גדולה קבעה, למשל, כי לרגל ניתנים 40% מתפקוד הגוף ועל כן יש לכפול 80% נכות ב-40% משקל הרגל והתוצאה - 32% בלבד מערך הפיצוי הקבוע בפוליסה. פייל טוען כי הסדר זה נבחן כבר כמה פעמים בבית המשפט, וזכה כמעט תמיד לזלזול ולביטול של השופטים. "חשוב לדעת שמדובר בסעיף לא חוקי בעליל, והשימוש בו גובל במרמה", הוא מדגיש.

איך נזהרים: חשוב מאוד לוודא שאין טבלת המרה של נכויות בפוליסה, או במלים אחרות: שאחוזי הנכות הרגילים מכובדים במלואם.

לפני שאתם חותמים על ביטוח לתאונות אישיות, חובה לקרוא את האותיות הקטנות, אומר פייל. אם הפוליסה אינה מקנה כיסוי ראוי, יש לפנות לסוכן או לחברה בבקשה לשיפור התנאים, אפילו אם הדבר כרוך בעלות נוספת. אם המונחים המצוינים בפוליסה אינם נהירים לכם או שהפוליסה רחבה ומפורטת מדי - כדאי להיוועץ באנשי מקצוע. במקרה שכבר התרחשה תאונה ונתקלתם בסירוב מצד חברת הביטוח, חשוב מאוד לא לקבל אותו כמובן מאליו. דרשו לקבל את הודעת הסירוב בכתב ונסו לפנות לסוכן ביטוח או לעורך דין על מנת לקבל ייעוץ וסיוע בקבלת הפיצוי.

שימו לב! (1)

90% מהתאונות האישיות הן תאונות דרכים או תאונות במקום העבודה. לכן, לא כדאי לקנות פוליסה שאינה כוללת את התאונות האלה

שימו לב! (2)

בחרו בפוליסה שבה ההגדרה של תאונה היא הרחבה והנוחה ביותר, כדי שבמקרה של תאונה לא תמצאו את עצמכם נאבקים בחברת הביטוח על השאלה אם זו באמת תאונה

ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח שמקנה לאדם פיצוי כספי בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו, כתוצאה מתאונה שגרמה לו נכות, מסביר עו"ד דוד פייל. כך, למשל, אם קניתם ביטוח בסכום של מיליון שקל, קרתה לכם תאונה ונקבעו לכם 10% נכות, תקבלו מחברת הביטוח פיצוי של 100 אלף שקל.

במקרה של תאונת דרכים או עבודה צפוי הנפגע לקבל פיצוי מביטוח לאומי או מביטוח החובה שלו , אך לא כל התאונות מכוסות על ידי גורמים כמו ביטוח לאומי: תאונות ביתיות ותאונות ספורט למשל, אינן מזכות את הנפגע בכל פיצוי, למרות שעלולה להיגרם מהן נכות קשה מאוד.

שנית, תמיד טוב ונוח לקבל סכום כסף נוסף, מעבר לזכאות הבסיסית, שהיא לא תמיד גבוהה כל כך. שלישית, לא כל תאונה מזכה בפיצוי ראוי: למשל, חלק מהפיצוי מהביטוח הלאומי תלוי בשאלה אם יש אובדן כושר עבודה. לאדם שעובד בעבודה משרדית, למשל, קשה להוכיח אובדן כושר עבודה - והפיצוי עלול להיות קטן בהתאם", מסביר פייל.