רוצים להתייעץ עם רופא מומחה ולקבל החזר מקופת החולים? בקרוב לא יהיה מדובר רק במנהלי מחלקות או פרופסורים

זכות הבחירה של מבוטחי קופות החולים כללית ומאוחדת ברופא מומחה, שעמו ניתן להתייעץ כחלק מהביטוח המשלים, עומדת להתרחב. פסק דין של השופטת רות רונן מבית המשפט המחוזי בתל אביב מהשבוע שעבר פסל את ההגדרות של הקופות ל"רופא מומחה" לצורך קבלת החזר על התייעצות, וקצב להן חצי שנה לגיבוש כללים חדשיים ושוויוניים יותר.



ההגדרות הנוכחיות של הקופות כוללות בעיקר פרופסורים, מנהלי מחלקות וסגניהם ועוד מספר מצומצם של רופאים העונים על קריטריונים כמו תרומה מקצועית ייחודית, צרכי מגזר באוכלוסייה או של תושבי אזור גיאוגרפי.



פסק הדין דוחה הגדרות אלה וקובע כי המגבלות היחידות שיכולות לחול על הגדרת רופא כמומחה לצורך קבלת החזר הן ותק, ניסיון וידע. פסק הדין הוא ניצחון נוסף, וככל הנראה - סופי, בקרב ממושך שמנהלים בשלוש השנים האחרונות קבוצה של עשרות רופאים מומחים נגד קופות החולים.



לטענת הרופאים, העובדה שקופות החולים מגדירות רק מספר קטן של רופאים כ"מומחים" לצורך קבלת החזר כספי בביטוח המשלים מפלה אותם לרעה ופוגעת בפרנסתם, ואף פוגעת בזכות הבחירה של המבוטחים. מנגד, טענו הקופות כי לא יוכלו לעמוד כלכלית בהגדלה משמעותית של מספר המומחים.



בינואר 2005 קבע ביהמ"ש המחוזי בתל אביב כי הגדרת הקופות דאז, לפיה רק מנהלי מחלקות וסגניהם נחשבים למומחים, היא הגדרה מפלה, בלתי סבירה ופוגעת בחופש העיסוק של המומחים, וכי על הקופות לגבש קריטריונים שוויוניים יותר.



הקופות אכן הכניסו שינויים בקריטריונים בעקבות פסק הדין, אך לטענת הרופאים התובעים, השינויים היו קוסמטיים בלבד ולא תאמו את רוח פסק הדין. לכן, פנו הרופאים שוב לבית המשפט - בדרישה כי יבטל גם את ההגדרות החדשות ויחייב את הקופות לקבוע קריטריונים שוויוניים יותר - וזכו. כעת מקווים הרופאים כי המסר הופנם והקופות יגבשו הפעם רשימה התואמת את שני פסקי הדין.



באחרונה הודיעה קופת חולים לאומית, שהיתה גם היא בין הנתבעות, כי היא מרחיבה את רשימת המומחים שלה לכל רופא מומחה בעל ותק של חמש שנים ומעלה, ולכן נמחקה מן התביעה.







במכבי שירותי בריאות, שאינה אחת הנתבעות, הכללים דומים לאלה של מאוחדת וכללית. על כן טוען עורך דינם של התובעים, עו"ד מוטי ארד, ממשרד מיתר, ליקוורניק, גבע, לשם, ברנדויין ושות', כי "מהותית, הכללים החדשים יחולו גם על מכבי מכיוון שמדובר בכללים עקרוניים שמחייבים את כולם, וסביר שמשרד הבריאות הממונה על אישור תכניות הביטוח המשלים יעמוד על כך".



לדברי ארד, "אנחנו שמחים על כך שבית המשפט לא קיבל את הניסיון של הכללית ומאוחדת לעוות את העקרונות שנקבעו על ידי השופטת גרסטל, ומקווים שהקופות יישמו הפעם את העקרונות שקבע בית המשפט לשוויון בין המומחים ושלא ניאלץ לפנות שוב לבית המשפט".