חשש: קופת חולים כללית תרוויח ממכירת תרופות מצילות חיים בביטוח פלטינום החדש

האם קופת חולים כללית תרוויח מהתרופות שהיא מוכרת למבוטחיה בביטוח "פלטינום"? השאלה מתעוררת בעקבות מכרז שעורכת הכללית לשדרוג ביטוח כללית פלטינום שפירסמה בקרב חברות הביטוח. הכללית סירבה לחשוף את המחירים שבהם היא רוכשת את התרופות, ולכן עולה חשש כי תקנה אותן במחיר נמוך מהמחיר שהיא דורשת לקבל מחברת הביטוח שתזכה במכרז.



במקרה זה, הכללית מרוויחה ממכירת התרופות, והאינטרס שלה יהיה למכור למבוטחיה תרופות רבות ככל האפשר. לעומת זאת, לחברות הביטוח אינטרס הפוך: הן יידרשו לשלם עבור כל תרופה שתמכור הכללית. מי שיוצא ניזוק מהחשש לניגוד הענינים הם עמיתי הכללית, שכן בשל החשש הזה חברות הביטוח יציעו במכרז פרמיה גבוהה באופן יחסי למבוטחים.



על רקע ההסכם בין שרי האוצר והבריאות להוצאת תרופות מצילות חיים מהביטוחים המשלימים ממשיכה הכללית במכרז השנוי במחלוקת לשדרוג הביטוח כללית פלטינום. לפני כחודש הודיעה הכללית על מכרז בעניין זה בהיקף של 200 מיליון שקל בין חברות הביטוח.



מכיוון שמדובר בביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות, הכללית צריכה מבטח לכיסוי התחייבויותיה.



על פי מסמכי המכרז, חברות הביטוח המבקשות להציע הצעות במסגרת המכרז צריכות להתבסס בחישוביהן על עלות התרופות לפי מחירון משרד הבריאות הרשמי פחות 5% - ולא על מחיר עלות התרופה בפועל לקופת חולים כללית. מחירון משרד הבריאות מייצג את מחיר המקסימום שניתן לגבות על התרופות, כאשר רמת ההנחות המקובלת בענף היא מחירון פחות 30%.



מכיוון שהכללית מסרבת לחשוף את העלות של התרופות בפני חברות הביטוח, ייתכן מצב שבו תרכוש את התרופות במחיר נמוך - לדוגמה מחירון פחות 20% - וחברת הביטוח תחזיר לה עבור התרופות שנתנה לבמוטחיה מחיר המבוסס על מחירון פחות 5%. במקרה זה תרוויח הכללית מהתרופה שהיא מוכרת ויהיה לה אינטרס למכור כמה שיותר תרופות.



האינטרס של חברת הביטוח הוא הפוך, מכיוון שהיא נושאת בתשלום על כל תרופה שהכללית מוכרת. לכן בהצעותיהן במכרז מחיר ביטוח הפלטינום לעמיתי הכללית יהיה גבוה באופן יחסי. לשם השוואה: המכרז המקביל של קופת חולים מכבי התבסס על מחירי עלות התרופה לקופת חולים מכבי.



רמת ההנחות בשוק - מחירון פחות 30% - היא רמה ממוצעת לכלל התרופות. לתרופות מצילות חיים שלגביהן נערך המכרז, רמת ההנחות נמוכה מהממוצע בענף. TheMarker פנה לכללית, וביקש דוגמאות למחירי קנייה של תרופות אלה לעומת המחירון אך לא נענה. יצוין כי הכללית נחשבת לגוף בעלת כוח קניית התרופות החזק בישראל.



על רקע ההסכם שנחתם בין שרי האוצר והבריאות, במשרד הבריאות לא שבעי רצון מהיציאה של הכללית למכרז פלטינום החדש. לאחר סיום המכרז תצטרך הכללית לקבל את אישורו של שר הבריאות למוצר המשודרג, וההערכה היא כי השר יערים קשיים.



משירותי בריאות כללית נמסר: "מחירון משרד הבריאות הוא מחירון אובייקטיווי חד ערכי ולפיכך ראוי ביותר לערוך התחשבנות על סמך מחירון זה, על בסיס הערכה לגבי מחירי הרכישה הצפויים של תרופות פטנט יחד עם עלויות אחסון, שינוע, הפצת התרופות לשם מתן הטיפול ועוד.



"מכרז זה קיבל את אישור משרד הבריאות לפני פירסומו. מרבית התרופות שאליהן מתייחס המכרז מפותחות על ידי חברות ענק רב לאומיות בחו"ל ולרוב ללא גמישות במחיר הרכישה".