ענתבי עושה סדר בביטוחי התרופות: פירסם הנחיות לכיסוי פוליסות המכסות תרופות שמחוץ לסל שירותי הבריאות

המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, עושה סדר בתחום ביטוחי התרופות הפרטיים: המפקח פירסם היום הנחיות המחייבות את חברות הביטוח להרחיב ולשפר את הכיסוי שהן מעניקות למבוטחים בפוליסות המכסות תרופות שמחוץ לסל שירותי הבריאות. מדובר בביטוחי התרופות של חברות הביטוח, ולא באלה של קופות החולים, שבוטלו לאחרונה.



ההנחיות, שייכנסו לתוקפן ביוני 2008, נועדו להסדיר את התחום הסובל מכיסויים חסרים, לא ברורים ולא אחידים. במקרים רבים מבוטח אשר רוכש פוליסת ביטוח אינו מבחין באותיות הקטנות או שאינו יכול לצפות מראש בעיות שעלולות להתעורר בפרטי הפוליסה בזמן אמת, כאשר יזדקק לביטוח. ההנחיות החדשות נועדו למנוע "הפתעות" שכאלה. "בתהליך הרכישה של פוליסות לביטוח תרופות אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות השונות", נכתב בהנחיות, "כתוצאה מכך, המבוטח אינו מודע להבדלים הנובעים מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי".



בנוסף, מחייבות ההנחיות החדשות את חברות הביטוח ליידע בתוך 3 חודשים את כל המבוטחים הקיימים בביטוחי תרופות פרטיים על האפשרות העומדת בפניהם לרכוש את הפוליסות החדשות שעומדות בדרישות המפקח.



בין הדרישות החדשות שהוסיף המפקח לפוליסות הקיימות: מתן כיסוי לתרופות לא רק לטיפול במצב רפואי קיים, אלא גם למניעת החמרתו או הישנותו של המצב הרפואי. בנוסף, מרחיבות ההוראות את רשימת המדינות שאם התרופה המבוקשת אושרה באחת מהן - היא תינתן למבוטח. סעיף מהותי נוסף הינו שהחברות יחויבו לכלול בפוליסות שלהן מתן כיסוי לתרופה, גם אם יש לה תרופה חלופית בסל הבריאות, בנסיבות בהן השימוש בתרופה החלופית כרוך בתוצאות חמורות יותר למבוטח. סעיף זה נועד לשפר את פוליסות הקיימות כיום, בהן נקבע כי הכיסוי לתרופה יינתן רק אם אין לה כל תרופה חלופית בסל, זאת למרות שבמקרים רבים התרופה החלופית כרוכה בתופעות לוואי קשות או פחות יעילה מהתרופה שמחוץ לסל.



שינוי נוסף שהכניס ענתבי בפוליסות הוא מתן כיסוי גם לתרופות שרשומות בסל הבריאות, אך לא למצב הרפואי של המבוטח. לדברי המפקח, כיום בחלק מהפוליסות קיימים קשיים לקבל כיסוי לתרופות אלה. השינוי האחרון שדורש המפקח הוא כיסוי תרופות אונקולוגיות (לסרטן) שאושרו לשימוש באחת המדינות המוכרות, אך לא לטיפול במצבו הספציפי של המבוטח, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במבוטח על ידי לפחות אחד מהגופים המצוינים בתקנות, כגון מינהל המזון והתרופות האמריקני (ה-FDA).



עוד מצוין בהנחיות כי תקופת הביטוח בביטוחים הפרטיים תהיה לכל החיים.



ההנחיות החדשות צפויות אמנם לייקר את הביטוחים הפרטיים, אך להפוך אותם ממוצרים שעלולים להכזיב בזמן אמת למוצרים ביטוחיים אמינים. חשיבותן של ההוראות אף גוברת נוכח העובדה שלאחרונה ביטלו שרי הבריאות והאוצר בהסכם שנחתם ביניהם את ביטוחי התרופות של קופות החולים כללית ומכבי, כך שנכון להיום צרכנים שמעוניינים לבטח עצמם בביטוח תרופות יכולים לפנות רק למישור הפרטי.