ביטוח בריאות: תחרות על פרמיות של 2 מיליארד שקל

הרוחות סערו בכנס ביטוחי הבריאות של מכללת עדיף . מנכ"ל קופת חולים מכבי, אהוד קוקיה, תקף את ההסכם בין שר הבריאות, יעקב בן יזרי, ושר האוצר, רוני בר-און, להוצאת התרופות מצילות החיים מהביטוחים המשלימים. נציגי משרד האוצר ומשרד הבריאות תקפו בחזרה וציינו שבפרמיות שעתידות קופות החולים לגבות, אנשים ייאלצו לוותר על הביטוח הרפואי ועל תרופות מצילות החיים.



המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, שם את היד על השאלטר וציין שהוא לא ייתן לאף חברת ביטוח להפעיל את ביטוח הבריאות של קופת חולים כללית, שהוצא למכרז בין חברות הביטוח. רק מוטי רוזן, מנכ"ל חברת הביטוח הראל, שהיא חברת הביטוח המובילה בתחום הבריאות, ישב בצד וחייך. על השאלה כמה כסף ירוויחו חברות הביטוח מביטול ביטוחי התרופות מחוץ לסל של קופות החולים, הוא ענה בתשובה מעורפלת: "כסף זה מוצר שמאז שהפיניקים המציאו אותו הוא במחסור, שבלשון העם זה אומר הרבה, אבל את הפירוט תראו בדו"חות הכספיים".



מאז רפורמת בכר נדמה שהסערה הגדולה שמתחוללת בעולם הביטוח - היא שאלת מועד כניסתם של הבנקים לביטוח הפנסיוני. אך מחוץ לאור הזרקורים נמצא תחום נוסף. בחודשים האחרונים, תחום ביטוחי הבריאות עובר תהפוכות ושינויים מבניים המערבים בתוכם הרבה כסף - בהתחשב בכך שמדובר על תחום שהוא אחד ממנועי הצמיחה של חברות הביטוח. לדוגמה, בתחום ביטוחי המחלות והאישפוז בלבד גבו חברות הביטוח ב-2006 פרמיות בהיקף 2.18 מיליארד שקל, כששיעור הרווח הממוצע שלהן מתוך הפרמיות היה 20%.



הראל מחזיקה 35% מהשוק



חברות הביטוח מציעות שלל מוצרים בתחום הבריאות - ביטוחי בריאות, ביטוחי שיניים, סיעוד וביטוחים לנוסעים לחו"ל. במשך שנים רבות היה תחום ביטוחי הבריאות בשליטה כמעט מוחלטת של חברת הביטוח הראל. החברה של משפחת המבורגר היתה הראשונה מבין חברות הביטוח לזהות את הפוטנציאל בתחום הבריאות. יאיר המבורגר רכש את השליטה בחברת ביטוחי הבריאות דקלה, שמתפעלת את הביטוח המשלים של קופת חולים כללית ומבטחת את עמיתיה בביטוח סיעודי, ומיצב את הראל כמובילה בתחום.



עם השנים, זיהו חברות ביטוח נוספות את הפוטנציאל בתחום והחלו נושפות בעורפה של הראל. כלל והפניקס שמו להן כמטרה לגדול בתחום זה, והחלו מתחרות במכרזי ביטוח קולקטיוויים שמפרסמות קופות החולים. עם זאת דווקא חברת הביטוח הגדולה - מגדל - נמנעה במוצהר מלהתחרות בתחום ביטוחי הבריאות הקולקטיוויים, כשלטענתה אין בישראל מספיק ידע לתמחור נכון של סיכונים בתחום.



תחום ביטוחי הבריאות הקלאסי כולל בתוכו ביטוחי מחלות ואשפוז וביטוחי תאונות אישיות. ב-2006 הראל היא החברה המובילה את השוק בתחום זה ומהווה 35% ממנו. כלל ביטוח מהווה 22.1% והפניקס נושפת בעורפה עם 19%.



ביטוחים סיעודיים: התחרות על קופות החולים



תחום הביטוח הסיעודי מסווג בחברות הביטוח תחת ביטוחי חיים. כאן הדרך ללקוח עוברת דרך קופות החולים - שמציעות לעמיתיהן ביטוח סיעודי. עד לפני כמה שנים ביטחה קופת חולים מכבי בעצמה את עמיתיה בביטוח סיעודי. אך הפיקוח על הביטוח, שלא היה מרוצה מהמצב, הורה למכבי להוציא את הביטוח הסיעודי של עמיתיה למכרז בין חברות הביטוח. הטענה של הפיקוח היתה שלקופת חולים, שהיא גוף שלא למטרות רווח, יש ניגוד עניינים כשהיא פועלת גם כמבטחת. מכבי התנגדה ופנתה לבג"ץ, והפסידה. בימים אלה פירסמה מכבי מכרז בין חברות הביטוח כדי לבטח את 1.35 מיליון עמיתיה בביטוח סיעודי.



החברות שסומנו כמובילות לזכות במכרז זה היו הפניקס וכלל. הראל, כמבטחת בביטוח הסיעודי את עמיתי קופת חולים כללית, היתה מנועה מלגשת למכרז. עם זאת החברה ביקשה וקיבלה מענתבי היתר להשתתף במכרז. זאת משום שהחברה חוששת מכך שבעוד כמה חודשים היא תאבד גם את המכרז של קופת חולים כללית, ותצא קירחת משני הצדדים.



הסיבה לכך שהחברה חוששת מאובדן המכרז היא שניגוד העניינים שהיה בין מכבי בתפקידה כקופת חולים ובתפקידה כמבטחת סיעודית לעמיתיה מתקיים, לדעת ענתבי, גם בקופת חולים כללית. זאת משום שכללית מחזיקה (35%) יחד עם הראל (65%) בחברת הביטוח דקלה, שמבטחת את עמיתי כללית בביטוח סיעודי. ענתבי הורה לפני כמה חודשים לכללית למכור את אחזקותיה בדקלה בשל ניגוד עניינים. אבל כללית טוענת שהוראת ענתבי היא הסרת סמכות, ואין בכוונתם למכור.



גם כאן, ידין ענתבי נמצא עם היד על השאלטר. הוא למעשה זה שצריך לאשר את הארכת ההסכם למתן ביטוח סיעודי בין כללית ודקלה, שמסתיים החודש. ענתבי הצהיר שבכוונתו להכריח את כללית לצאת למכרז סיעודי בין כל חברות הביטוח. למהלך זה כמה השלכות: הראשונה, כפי שצוין, דקלה יכולה להפסיד במכרז, ואז הראל, שמנועה מלגשת למכרז המקביל של מכבי, תצא קרחת מכאן ומכאן. לכן נתן ענתבי להראל היתר להתמודד במכרז, אבל בתנאים הבאים: א) הראל לא יכולה ללכת למכרז באמצעות דקלה. ב) אם הראל אכן זוכה במכרז, היא תוכל לממש את הזכייה רק אם תשכנע את קופת חולים כללית לוותר על ההתקשרות בינה ובין דקלה, ולצאת למכרז לביטוח סיעודי למבוטחיה.



אחת הסיבות לכך שכללית לא מוכרת את האחזקות בדיקלה היא מיעוט הצעות אטרקטיוויות. אף חברת ביטוח למעט הראל אינה יכול לרכוש את האחזקות (מכיוון שאז היא תהיה שותפה של הראל). מיוניק ריי, מבטחת המשנה הגדולה בישראל, מתעניינת ברכישת האחזקות באמצעות חברת בת המתמחה בביטוחי בריאות. אך ההערכה בשוק היא שהעסקה לא תצא לפועל, בין השאר בשל חשש של ענתבי מכך שמיוניק ריי תהיה במצב של ניגוד עניינים.



יאיר המבורגר, מבעלי הראל, טוען שהוא מאוד מעוניין באחזקות, אבל אם הוא רוכש יחיד המחיר לא יהיה אטרקטיווי. אלא אם הראל תזכה במכרז של מכבי, והמבורגר יצטרך "לשכנע אותה" לצאת למכרז ללקוחות כללית. בינתיים, כללית מעדיפה להישאר עם האחזקות בדקלה, ולמשוך דיוידנדים מרווחיה.



ביטוחי תרופות מחוץ לסל



ההסכם בין שר האוצר לשר הבריאות להוצאת התרופות מצילות החיים מסל התרופות פתח סאגה רבת משתתפים. "הסכם פופוליסטי, שנעשה ללא עבודת מטה", כינה אותו אהוד קוקיה, מנכ"ל קופת חולים מכבי, כשנציגי קופת חולים כללית מהנהנים בהסכמה.



בתחילת השנה השיקה קופת חולים כללית ביטוח משלים, שכולל תרופות לסרטן מחוץ לסל הבריאות - "כללית פלטינום" (חברת הביטוח שמבטחת את המוצר היא כלל). בד בבד, עם ברכת משרד הבריאות, השיקה קופת חולים מכבי מוצר דומה, אך טוב מהמוצר של כללית -"מכבי מגן זהב". המוצר, שכלל כיסוי נרחב לתרופות מחוץ לסל הבריאות, כלל גם צירוף אוטומטי של כל חברי מכבי לביטוח, דבר שהוזיל את עלותו. (חברת הביטוח שמבטחת את קופת חולים מכבי היא הפניקס).



כללית, שראתה איך מכבי תופסת את הובלת השוק במוצר, פנתה למשרד הבריאות בבקשה להתיר לה להרחיב את התרופות המוצעות במסגרת המוצר, ולאפשר צירוף אוטומטי של עמיתה לביטוח, ופרסמה מכרז בין חברות הביטוח למוצר המשודרג בהיקף של 200 מיליון שקל. בשלב זה התערב בעניין משרד האוצר, שלעמדתו, יש להוציא את התרופות המצילות חיים מהביטוחים המשלימים, ולהכניס אותן לסל הבריאות.



הוא פירסם בטיוטת חוק ההסדרים את ההצעה להוציא את התרופות המצילות חיים מהביטוחים המשלימים, ולאחר שבועות ספורים, הגיעו שרי האוצר והבריאות להסכם ברוח זו. התסריט הגרוע ביותר מבחינת כללית הוא ששר הבריאות יחליט להקפיא את המצב, כלומר לא לשנות את המצב רטרואקטיווית, אלא שמכאןואילך מבוטחי מכבי ישארו עם מוצר טוב בהרבה ממבוטחי כללית.



למרות ההסכם בין שרי האוצר והבריאות, ממשיכה כללית במלוא המרץ במכרז שפירסמה. אך כבר עכשיו היא נתקלת בקשיים. את הקושי הראשון היא שמה לעצמה בשיטת התמחור שקבעה. חברות הביטוח נדרשות להציע את הפרמיה שתגבה מהמבוטח. פרמיה זו נגזרת בחלקה מעלות התרופה.



ואולם כללית מסרבת לחשוף את עלות התרופות וקבעה מחיר (מחירון משרד הבריאות פחות 5%) לפיו חברות הביטוח צריכות לתמחר את הסיכון. חברות הביטוח חוששות מניגוד עניינים עם קופת חולים כללית. רמת ההנחות בשוק התרופות (במיוחד לקופת חולים כללית, בעלת כוח הקנייה הגדול) גבוהה מ-5%, והן חוששות ממצב בו כללית תרוויח ממכירת התרופות המכוסות בביטוח, ויהיה לה אינטרס להגדיל את מקרי הביטוח. עם זאת, במכרז המקביל של מכבי היא חשפה את עלות התרופות.



את הקושי השני מציב ענתבי, שפנה לחברות הביטוח עם רשימה של דרישות: עליהן להעביר לו את ההצעות שהן מציעות, ואת ביטוח המשנה שלהן לתקופת ההסכם לפי המכרז (10 שנים) ואת הפרוטוקולים של ישיבות הדירקטוריון לפיהן נקבעה ההצעה, ותחשיבים אקטואריים. בנוסף, ענתבי הודיע שעד התבהרות המצב החוקי הוא כלל לא יאשר לחברת ביטוח להפעיל את המוצר.



ואולם הקושי הגדול יהיה בקבלת אישור שר הבריאות למוצר בסיום המכרז וגם למודל הצירוף האוטומטי של העמיתים למוצר, ממנו משרד הבריאות כלל לא מרוצה, וכפי שנציג משרד האוצר התבטא: "נראה את ענתבי נותן אישור לתוכנית ביטוח שמחייבת מבוטחים להצטרף אליהם, ומענישה אותם אם לא יצטרפו".



סאגה נוספת קשורה להסכמים בין קופות חולים מכבי ולפניקס, שזכתה במכרז לביטוח מכבי מגן זהב ל-10 השנים הקרובות. אם יוצאו התרופות מצילות החיים מהביטוחים המשלימים, הדבר יפחית את הסיכון לו חשופה הפניקס, והיא תרוויח יותר. במקרה זה מכבי תישאר תקועה לתשע השנים הבאות עם הסכם ביטוח יקר מאוד ביחס לסיכון הגלום במוצר, לאחר שהוצאו ממנו התרופות מצילות החיים. מכיוון שהפניקס תשמח מאוד לשלשל לכיסה את הרווחים העודפים, ומכיוון שהיא התקשרה עם מבטחי משנה, היא לא צפויה להסכים בקלות לשינוי תנאי ההסכם בינה לבין מכבי.



שאלה נוספת בעניין זה היא מי יישא בעלות הטיפול ב-967 מבוטחי מכבי, שנכון להיום, כבר מקבלים את התרופות מחוץ לסל במסגרת ההסכם. הפניקס תצטרך להמשיך לממן אותם או שהם יקבלו את המימון דרך סל התרופות? שאלה קשה עולה גם לגבי המבוטחים שהיה להם ביטוח בריאות פרטי והם ביטלו אותו מכיוון שהצטרפו למכבי מגן זהב. עכשיו חברות הביטוח לא בהכרח יסכימו לקבל אותם בתנאי חיתום זהים, ובפרמיה זהה לזו ששילמו בעבר.



ביטוחי בריאות רגילים: ההסדרה נתקעת



ביטוחי הפרט (לאנשים בודדים) בתחום הבריאות יקרים מאוד ובלתי שקופים, לדברי ענתבי. יחס התביעות לפרמיה נמוך ביותר, ויש כפילויות רבות בין ביטוחי הבריאות שמציעות חברות הביטוח לבין השירותים שמקבל המבוטח במסגרת השב"ן בקופת החולים. אך ענתבי, שעובד במרץ על חוזר המסדיר את התחום, יאלץ לחכות להתבהרות המצב בקשר למעמד התרופות מצילות החיים. וכך, לדברי עו"ד ליאורה הירשהורן, מנהלת מחלקת ביטוח בריאות במשרדו, ההסדרה של התחום הבעייתי תמתין גם היא.