ענתבי דואג למבוטחי הבריאות

המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, עושה סדר בתחום ביטוחי התרופות הפרטיים. ענתבי פירסם אתמול הנחיות המחייבות את חברות הביטוח להרחיב ולשפר את הכיסוי שהן מעניקות למבוטחים בפוליסות המכסות תרופות שמחוץ לסל שירותי הבריאות. מדובר בביטוחי התרופות של חברות הביטוח - ולא באלה של קופות החולים, שבוטלו באחרונה.

ההנחיות, שייכנסו לתוקפן ביוני 2008, נועדו להסדיר את התחום - הסובל מכיסויים חסרים, לא ברורים ולא אחידים. במקרים רבים, מבוטח שרוכש פוליסת ביטוח אינו מבחין באותיות הקטנות או שאינו יכול לצפות מראש בעיות שעלולות להתעורר בפרטי הפוליסה בזמן אמת, כאשר יזדקק לכספי הביטוח. ההנחיות החדשות נועדו למנוע הפתעות שכאלה.

"בתהליך הרכישה של פוליסות לביטוח תרופות אין למבוטח אפשרות מעשית להשוות בין ההגדרות השונות", נכתב בהנחיות, "כתוצאה מכך, המבוטח אינו מודע להבדלים הנובעים מההגדרות השונות של הכיסוי הביטוחי". ההנחיות החדשות מחייבות את חברות הביטוח ליידע בתוך שלושה חודשים את כל המבוטחים בביטוחי תרופות פרטיים על האפשרות העומדת בפניהם לרכוש פוליסות החדשות שעומדות בדרישות המפקח.

בין הדרישות החדשות שהוסיף המפקח לפוליסות הקיימות - מתן כיסוי לתרופות לא רק לטיפול במצב רפואי קיים, אלא גם למניעת החמרתו או הישנותו של המצב הרפואי. בנוסף, מרחיבות ההוראות את רשימת המדינות שאם התרופה המבוקשת אושרה באחת מהן היא תינתן למבוטח. סעיף מהותי נוסף שהחברות יחויבו לכלול בפוליסות שלהן יהיה מתן כיסוי לתרופות גם אם יש להן תרופה חלופית בסל הבריאות בנסיבות שבהן השימוש בתרופה החלופית כרוך בתוצאות חמורות יותר למבוטח.

סעיף זה נועד לשפר את הפוליסות הקיימות כיום, שבהן נקבע כי הכיסוי לתרופה יינתן רק אם אין לה כל תרופה חלופית בסל. זאת על אף שבמקרים רבים התרופה החלופית כרוכה בתופעות לוואי חמורות או שהיא פחות יעילה מהתרופה שמחוץ לסל.

שינוי נוסף שהכניס ענתבי בפוליסות הוא מתן כיסוי גם לתרופות שרשומות בסל הבריאות, אך לא מיועדות בו למצב הרפואי של המבוטח. לדברי המפקח, בחלק מהפוליסות כיום קשה לקבל כיסוי לתרופות אלה. המפקח גם דורש כיסוי תרופות אונקולוגיות (תרופות לטיפול בסרטן) שאושרו לשימוש באחת המדינות המוכרות, אך לא לטיפול במצבו הספציפי של המבוטח, בתנאי שהתרופות הוכררו כיעילה לטיפול במבוטח על ידי לפחות אחד מהגופים המצוינים בתקנות. עוד נקבע, שפוליסות הביטוחים הפרטיים יהיו תקופות למשך כל חיי המבוטח.

ההנחיות עשויות אמנם לייקר את הביטוחים הפרטיים, אך גם להפוך אותם ממוצרים שעלולים להכזיב בזמן אמת למוצרים אמינים.