ביטוח בריאות (לא) מושלם

אם תפנו לקופות החולים מכבי וכללית כדי לרכוש את הביטוחים המשלימים המשודרגים שלהן, סביר להניח שלא תשמעו מהן כי שרי הבריאות והאוצר חתמו על הסכם המבטל את הכללתם של הפרקים הנוגעים לתרופות מצילות חיים ומאריכות חיים שאינן בסל הבריאות. מבדיקה שערך TheMarker בשיטת הלקוח הסמוי במוקדי השירות הטלפוניים של הקופות, עולה כי שתי הקופות ממשיכות לשווק למבוטחים את הביטוחים המשלימים המשודרגים שלהן, מבלי ליידע אותם כראוי על החלטת הממשלה לבטל את פרק התרופות מצילות החיים בביטוחים.

לפני כחודשיים וחצי חתמו שרי האוצר והבריאות על הסכם שלפיו קופות החולים לא יוכלו יותר להציע למבוטחים בביטוחים המשלימים שלהן תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן נכללות בסל הבריאות. פרק זה היה גולת הכותרת של הביטוחים המשלימים החדשים והמשודרגים של הכללית (כללית פלטינום) ומכבי (מכבי מגן זהב), שהושקו רק לפני כמה חודשים. לפני כחודש אף הוחלט בוועדת שרים לענייני חקיקה כי רק מבוטחים שהצטרפו לתוכניות עד סוף אוגוסט 2007 יוכלו להמשיך ליהנות מכיסוי של התרופות, לתקופות קצובות. בשבוע שעבר עבר בקריאה ראשונה בכנסת חוק ההסדרים, שבו נכלל ההסכם האמור.

ואולם כל זאת אינו מפריע לשירותי בריאות כללית ולמכבי שירותי בריאות להמשיך לשווק את הביטוחים, מבלי ליידע את הלקוחות בצורה ברורה בנוגע לשינויים הדרמטיים שחלו בהם; ודאי שלא ביוזמתן.

כשהתקשרנו כלקוחות לכללית בשבוע שעבר ושאלנו על העניין נענינו כי "אמנם יש איזה ניסיון של שר הבריאות להכניס את התרופות בחזרה לסל, אך בינתיים זה רק בגדר הצעה ועדיין לא הונח על שולחן הכנסת. בינתיים התרופות לא בסל ותחום התרופות (בפלטינום) עדיין חי וקיים". עוד נאמר לנו כי אם נצטרף לתוכנית עכשיו - נהיה מכוסים.

בשיחה נוספת עם מוקדנית אחרת, שווק לנו הביטוח כשהוא כולל את התרופות מצילות ומאריכות החיים. רק לאחר ששאלנו את המוקדנית באופן ישיר אם אין שינוי בסעיף התרופות, נענינו כי "קיימת החלטת ממשלה שלפיה ייתכן שיוציאו את התרופות, אך זה עדיין בגדר החלטת ממשלה ולא הגיע לכנסת. בינתיים אנחנו מוכרים את הביטוח כל יום, ויש לנו כבר כמעט מיליון מבוטחים".

גם בשיחה שקיימנו עם מוקד של מכבי, כלקוחות של קופה אחרת המבקשים להצטרף לביטוח המשלים מכבי מגן זהב, הוצג בפנינו הביטוח כשהוא כולל את פרק התרופות, מבלי לציין שהתקבלה החלטה לבטלו. רק כשהעלינו בעצמנו את עניין הביטול, אמרה הנציגה כי "זה משהו שדובר עליו אך אין התקדמות; אם תהיה - מכבי תיידע את המבוטחים במכתבים".

"האופן שבו הקופות מציגות לצרכנים את הביטוחים המשלימים הוא חסר אחריות ואף מטעה", אומר גבי בן-נון, סמנכ"ל לכלכלה וביטוחי בריאות במשרד הבריאות. "הקופות חייבות למסור את האינפורמציה המלאה לצרכנים ולאפשר להם לקבל החלטה מושכלת על סמך המידע". יואל ליפשיץ, סמנכ"ל קופות החולים במשרד הבריאות, מוסיף כי "במסגרת הגילוי הנאות, קופות החולים מחויבות להודיע למבוטחים שלהן על החלטת הממשלה, ודרשנו זאת מהן".

מהכללית נמסר בתגובה: "כארגון שהשקיפות מול הלקוחות חשובה לו, הנחינו את נציגי השירות באופן מפורש לספר ללקוחות על החלטת הממשלה. העניין מוזכר הן באתר האינטרנט שלנו והן בטופס ייעודי שעליו מוחתם הלקוח, שבו הוא מאשר כי יידענו אותו בדבר החלטת הממשלה על פרק התרופות. עם זאת, נחדד שוב בפני המוקדנים והסוכנים את ההנחיות שעליהם למסור ללקוחות. ואולם כל עוד לא התקבלה החלטת בכנסת, פרק התרופות עדיין לא בוטל. בנוסף, בתוכנית הפלטינום יש שבעה פרקים נוספים חיוניים מאוד, כמו ניתוחים בחו"ל, ניתוחים בישראל וטיפולי אסתטיקה".

ממכבי נמסר: "חשוב לנו כי כל אדם המברר פרטים לגבי הזכות לקבל תרופות בביטוח המשלים יקבל פרטים מלאים ומדויקים. הגזרה של משרדי האוצר והבריאות תפגע באלפי חולים ואנו מקווים כי נצליח למנוע אותה ולשכנע את חברי הכנסת להתנגד לה בכל תוקף. חשוב להדגיש כי בשלב זה לא השתנה דבר וכל הזכויות ניתנות כרגיל; כך אנו מקווים ומאמינים שיימשך גם בעתיד. עד עתה לא העביר משרד הבריאות הנחיות חדשות כלשהן בעניין זה. בעקבות פניית TheMarker ריעננו את ההנחיות לנציגי המענה הטלפוני, והנחינו אותם לספק מידע בהיר באשר לזכות לקבל תרופות מחוץ לסל ולהצעת החוק לבטל זכות זו. בימים הקרובים נעקוב אחר העניין ונוודא שההנחיה מיושמת".