ד"ר פיליפ סאקס: "מחירן הגבוה של התרופות בישראל אינו גזירה משמים"

בשנים האחרונות אנו שומעים על יותר ויותר ישראלים שלא מצליחים לממן את התרופות להן הם זקוקים, או נאלצים למכור את רכושם או לפנות לעמותות וגמ"חים כדי לרכוש את התרופות, שעלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש.



הביקורת המרכזית בהקשר זה היא שהתקציב שהמדינה מקצה לעדכון סל הבריאות נמוך מדי או שמדיניות קופות החולים קשוחה מדי, אבל כמעט ולא נשמעת הטענה שאולי מחירי התרופות עצמם גבוהים מדי ולא סבירים ביחס לתועלת. במאמר חדש שיתפרסם בקרוב ושעיקריו מופיעים כאן לראשונה - טוען ד"ר פיליפ סאקס, מו"ל ועורך הבטאון לענייני תרופות פארמה, כי בישראל, בניגוד למדינות אחרות, מחירן הגבוה מדי של תרופות חדשות אינו נושא לדיון ציבורי ולמעשה מתקבל על ידי רוב הציבור כ"גזירה משמיים", אף שבמקרים רבים אכן מדובר במחירים גבוהים מדי.



לטענת סאקס, היעדר הדיון הציבורי מדהים לנוכח העובדה שדווקא התרופות היקרות ביותר, כגון תרופות ביולוגיות לטיפול בסרטן, נכנסות לרוב ראשונות לסל התרופות, בדרך כלל - על חשבון תרופות אחרות. אילו מחירן היה נמוך יותר, הוא מסביר, תרופות נוספות היו יכולות להיכנס לסל מדי שנה. בנוסף, גם לאחר שתרופות אלה נכנסות לסל הבריאות, מחירן הגבוה ממשיך להיות מחסום והן ניתנות לחולים במשורה ותוך מגבלות רבות.



דואגים ליציבות הקופות



לדברי סאקס, קיימים עיוותים רבים בתמחור התרופות בישראל. למשל, המדינה מאפשרת לחברות התרופות לתמחר את התרופות ללא קשר למידת היעילות הקלינית שלהן. בנוסף, לטענתו, "תפקיד הממשלה בריסון מחירי תרופות מוגבל מאוד בישראל, ונדיר שמשתמשים בשיטות כמו הקפאת מחירים או הנחיה להורדת מחירים גורפת, כפי שקורה במדינות אחרות". אחת הסיבות לכך שהממשלה לא ממהרת לרסן את מחירי התרופות, נטען במאמר, היא שהתמחור הממשלתי לוקח בחשבון שיקולים נוספים כמו יציבות קופות החולים, שבמידה לא מבוטלת נהנות מרווחים שנובעים מתמחור גבוה של תרופות. הסיבה לכך היא שתשלומי ההשתתפות שהמבוטחים משלמים לקופות נגזרים ממחירי המחירון (המחיר הממשלתי) של התרופות, ולא מהמחיר האמיתי לפיו רכשה הקופה את התרופות. במדינות רבות תשלומי ההשתתפות אינם קשורים למחיר התרופה, כך שהממשלות בהן משוחררות משיקול זה בקביעת מחירי התרופות.



דווקא קופות החולים עצמן, טוען סאקס, הן הגורם בעל ההשפעה הגדולה ביותר על ריסון המחירים והתחרות המפותחת בתחום התרופות. זאת בשל כוח המיקוח שלהן, שנובע ממעמדן כקנייניות תרופות אדירות. ואולם, הדבר נכון בעיקר לתרופות גנריות ותרופות שיש להן תחליף. לגבי תרופות פטנט שעדיין אין להן תחליף, והן רשומות בסל התרופות - התמונה שונה לחלוטין. "לגבי תרופות אלה הנחות היצרן קטנות מאוד, ובמקרה של תרופות מצילות או מאריכות חיים, הן כמעט ואינן קיימות", אומר סאקס.



תשלום לפי יעילות



אז מה ניתן לעשות כדי להפוך את מחירי התרופות לסבירים יותר? כיום שיטת התמחור בישראל מתבססת על שקלול של המחירים בצרפת, גרמניה, בלגיה, בריטניה, ספרד, פורטוגל והונגריה. בפועל, אומר סאקס, מחירי תרופות חדשות בישראל דומים מאד למחירים בבריטניה - הנחשבים בין היקרים באירופה. לדבריו, כדאי לשקול להצמיד את המחירים למדינות אחרות בהן המחירים נמוכים יותר.



סאקס גם מציע שני מודלים חלופיים לתמחור תרופות, שעשויים להיות הוגנים ויעילים יותר: המודל הראשון הוא תמחור המבוסס על מידת השימוש בתרופה: ככל שמספר החולים המטופלים בתרופה החדשה יגדל - בעיקר באמצעות הגדלת מספר החולים שיקבלו אותה - המחיר יירד. המודל השני הוא תמחור לפי תוצאות, לפיו היצרן יקבל תשלום רק עבור החולים שהתרופה אפקטיווית עבורם, ולא עבור אלה שהתרופה לא שיפרה את מצבם. לדברי סאקס, "ברור שהמודל הזה מתאים רק לחברות שיש להן תרופות 'מנצחות' שבאמת מביאות תועלת לחולים, וכי ההגדרה של אפקטיוויות התרופה צפויה להיות סוגיה מרכזית במודל כזה. זהו חלק ממאמץ עולמי של מערכות בריאות לרסן את עלויות הבריאות ההולכות וגדלות".



עלות המחקר והפיתוח לא קובעת את מחיר התרופה



האם מחירן הגבוה של תרופות חדשניות כגון תרופות ביולוגיות לסרטן, נובע רק מהכסף הרב שהושקע במחקר ובפיתוח שלהן? זו האמונה הרווחת בקרב הציבור, ואולם סאקס מנפץ את המיתוס הזה. "חברות תרופות גובות מחירים גבוהים עבור תרופות חדשות רק משום שהם יותר רווחיים ממחירים נמוכים", הוא אומר. "אם עלות המחקר והפיתוח הייתה הסיבה היחידה למחירן הגבוה של תרופות, אז חברות היו מורידות את המחיר ברגע שההכנסות מהתרופה היו מכסות את העלויות. בפועל, אף חברה לא מורידה את מחירי התרופות שלה מסיבה זו".



לטענת סאקס, שם המשחק בתרופות חדשות הוא שיווק: "החברות מוציאות בדרך כלל יותר כסף על שיווק מאשר על מחקר ופיתוח, כי שיווק נותן תמורה גבוהה יותר להשקעה", הוא אומר. מדוע דרוש שיווק כל כך מאסיווי כדי לקדם תרופה חדשה? גם כאן שובר סאקס כמה מיתוסים: "רוב התרופות יעילות עבור חלק קטן מהמטופלים והרבה פחות יעילות עבור חלקם הגדול. קידום מכירות של תרופות יכול לשכנע אנשים מהקבוצה השנייה לשלם מחיר גבוה יותר עבור תרופות ממה שהם היו משלמים לולא השיווק, על ידי הגדלת התועלת הנתפסת עבורם".



לדבריו, חברות רבות נוקטות באסטרטגיית "המחיר הגבוה ביותר האפשרי": הן מוכנות לספוג מכירות בהיקף נמוך יותר בתמורה לרווח גבוה יותר לכל יחידה נמכרת (skimming the market). "אסטרטגיה זו כדאית לחברות המוכרות תרופות אתיות מוגנות פטנט, שיש להן מונופול על התרופה", אומר סאקס. "הבלעדיות שהגנת הפטנט נותנת לחברה הופכת את ההשקעה בפרסום ושיווק ליותר כדאית: בעוד שבשוק תחרותי - כמו במקרה של תרופות גנריות - קידום מכירות עשוי להגדיל שימוש בכל התרופות הדומות זו לזו ולא רק בתרופה של החברה שמימנה את הקמפיין, כאשר חברה פועלת תחת הגנת פטנט וללא תחרות, היא זו שזוכה לכל הרווחים שמגיעים בעקבות הקמפיין הפרסומי".



סאקס משתמש בשתי תפישות לגבי מחירי התרופות: "מחיר התקרה האמיתי" - המחיר הגבוה ביותר שכדאי לצרכן לשלם בתמורה לתועלת הרפואית שהוא מקבל מהתרופה בהשוואה לאלטרנטיווה, ו"מחיר התקרה הנתפש" - המחיר הגבוה ביותר שהקונה מוכן לשלם בהתבסס על הערכתו את התועלת שיקבל מהתרופה. לדבריו, מה שנכון לגבי כל מותג תקף גם כאן: מבחינת הצרכן מה שיקר הוא כנראה טוב יותר, ולכן עצם התמחור הגבוה של תרופה מגדיל את מחיר התקרה הנתפש. בנוסף, גם קידום מכירות ושיווק של תרופות מגדיל את התועלת הנתפשת של תרופות, ועקב כך גם את מחיר התקרה הנתפש. "הרבה קניינים גדולים של תרופות, כמו ממשלות, משתמשים כיום בכלים כלכליים להערכת מחיר התקרה האמיתי כדי להימנע מתשלום גבוה מדי", כותב סאקס.