בשבוע שעבר נפל דבר בעולמי הפרטי: הרופא האישי שלי המליץ לי לקחת תרופה להורדת כולסטרול. כידוע, כל אחד עשוי לחוות בשלב כלשהו בחייו משבר שקשור לגיל. בעבר נהגו לקרוא לכך "משבר גיל הארבעים" ביחס לגברים, ו"משבר גיל המעבר" ביחס לנשים. אבל כאדם שצולח את שנות הארבעים לחייו ללא משברים של ממש, ההמלצה של הרופא גרמה לי לתהות אם אכן התבגרתי.
אם הדרדק שהתרוצץ אחרי הכדור בשכונה בלב תל אביב וכל השכנים שהציצו בו מהחלון דיווחו לאמו ש"הילד רזה מדי" (אחד מהם אף קרא לי "ביאפרה", על שם מלחמת האזרחים שהתחוללה בניגריה בסוף שנות השישים, שבה מתו המונים ברעב) כבר נזקק לתרופות להורדת כולסטרול - הדבר מחייב חשיבה מחודשת בנוגע לאורח החיים בכלל ולרמת הכולסטרול בפרט.
כדי למנוע אי הבנות, עלי לציין שרמת הכולסטרול בדמי אמנם מעט גבוהה, אבל לא באופן קיצוני. עם זאת, בשנים האחרונות היא נמצאת במגמת עלייה ולכן סבר הרופא שלי כי מוטב שאטפל בה. הבעיה הזאת, כמובן, אינה נחלתי הפרטית. לפיכך, בכל האמור ברמת הכולסטרול ובנטייתה לעלות ברבות השנים, כולנו בסירה אחת.
כולסטרול הוא תרכובת ביוכימית המשלבת מרכיב חלבוני ומרכיב שומני, המצויה במעטפת של כל תא בגוף. היא מהווה מרכיב בסיס בייצור הורמונים, סטרואידים, מיצי מרה ומעטפת תאי עצב וכן ויטמינים שונים שבסיסם שומני. לכן היא חיונית לתפקוד השוטף של גוף האדם. המקור לכולסטרול הוא ייצור בגוף, בעיקר בכבד, או תזונה. הוא מתפזר לתאי הגוף באמצעות מחזור הדם, שבו הוא נישא על קומפלקסים שומניים הקרויים ליפופרוטאינים, שמקנים לו מסיסות במחזור הדם.
קיימים סוגים שונים של ליפופרוטאינים, ששניים מהם ממלאים תפקיד חשוב בהתפתחות מחלות לב וכלי דם. אלה ידועים בראשי התיבות LDL ו-HDL. באופן כללי, LDL מוביל כולסטרול מהכבד דרך מחזור הדם אל שאר רקמות הגוף, ואילו HDL מפנה את הכולסטרול מהרקמות ומוביל אותו בחזרה אל הכבד. אם יש עודף כולסטרול בגוף, פעילות מוגברת של LDL עלולה לגרום ליצירת משקעים של כולסטרול בדפנות כלי הדם. כתוצאה מכך מתפתחת טרשת עורקים חוסמת, שהיא הגורם העיקרי למחלות כלי הדם בלב ובאיברים חשובים נוספים. התקף לב הוא סיבוך של טרשת עורקים כלילית (טרשת של עורקי הלב). הוא נגרם עקב חסימה של עורק כלילי על ידי קריש דם, שנוצר על פני רובד טרשתי עשיר בכולסטרול.
בלשון היום-יום נהוג לכנות את ה-LDL "הכולסטרול הרע", ואילו ה-HDL, שפעילותו הפוכה, נקרא "הכולסטרול הטוב". מחקרים רבים הוכיחו שככל שעולה רמת ה-LDL בדם, גובר הסיכוי לפתח טרשת עורקים. בעשרים השנים האחרונות הסתבר שגם ההיפך הוא הנכון. הפחתה של רמת הכולסטרול בדם יכולה להאט את התהליך הטרשתי בעורקים ולהפחית משמעותית את הסיכון להסתמנות ראשונה או חוזרת של אירוע לב.
הורדה של רמת הכולסטרול בדם ב%-10 עשויה לגרום לירידה של 25% בסיכון לאירוע לב כלילי בחמש שנות מעקב. לחלופין, הפחתה של רמת ה-LDL בדם ב-40 מיליגרם לדציליטר עשויה להפחית ב-20% את הסיכון לאירוע לב כלילי.
מחקרים מהשנים האחרונות אף גילו שהורדת רמת ה-LDL בדם אל מתחת לרמת סף של 70 מ"ג לד"ל עשויה במקרים מסוימים לגרום נסיגה של ממש בתהליך של טרשת העורקים בלב ואף לעצירתו המוחלטת. כן הוא יכול להביא להקטנה מסוימת בדרגת ההיצרות של עורקי הלב. קיימות גם עדויות לכך שהורדת רמת הכולסטרול בדם עשויה למנוע אירועי שבץ מוחי והתפתחות של טרשת עורקים בגפיים. האמצעים הרפואיים הקיימים מאפשרים להשיג יעדים אלה במרבית המטופלים.
הקשר בין רמות ה-HDL בדם לבין הסיכון לפתח טרשת עורקים בלב הוא הפוך. כלומר, רמות גבוהות של HDL מונעות אירועי לב. עם זאת, היכולת לווסת את רמת ה-HDL מוגבלת יותר, הן במישור ההתנהגותי (שינוי הרגלי חיים, מעבר לתזונה דלת שומן והגברת העיסוק בפעילות ספורטיווית) והן מבחינת היכולת להעניק טיפול תרופתי.
עודף במרכיב שומני נוסף בדם הקרוי טריגליצרידים (TG) עשוי להיות קשור בעיקר ב"תסמונת מטבולית" הכוללת נטייה להשמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם ורמות נמוכות של HDL בדם. נטייה שכזו מחייבת גישה כוללנית אשר מיועדת לטפל במכלול הגורמים לתסמונת המטבולית וזאת בנוסף לטיפול ביתר שומני הדם.
החמרה בהנחיות
מהן רמות הכולסטרול הרצויות ובאילו אמצעים אפשר להשתמש כדי להפחית את רמת הכולסטרול בדם? לפי מסמך המלצה שפירסמה השנה תת-ועדה של האיגוד האירופי לקרדיולוגיה, רמות הכולסטרול שאליהן יש לכוון נמוכות מאלה שהיו מקובלות בעבר. במלים אחרות, "מדד הכולסטרול" נמצא בירידה מתמדת. לפי ההמלצות, יש לשאוף לכך שרמת הכולסטרול הכללית בדם בקרב נבדקים בריאים, שאין להם גורמי סיכון משמעותיים, לא תהיה מעל 190 מ"ג לד"ל ושרמת ה-LDL לא תהיה מעל ל-115 מ"ג לד"ל. בנבדקים שאצלם יש גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות טרשת עורקים כלילית, על סמך היסטוריה משפחתית של מחלת לב כלילית או מחלת סוכרת נלווית, הקריטריונים מחמירים הרבה יותר. במטופלים כאלה, ההמלצה היא להוריד את רמת הכולסטרול הכוללת אל מתחת ל-175 מ"ג לד"ל ואת רמת ה-LDL אל מתחת ל-100 מ"ג לד"ל.
ההנחיות המתייחסות לרמות הכולסטרול בדמם של אנשים שחוו בעבר אירוע לב או שבדיקות העלו כי הם סובלים מטרשת עורקים במצב מתקדם מחמירות עוד יותר. ההמלצה היא להוריד את רמת הכולסטרול הכוללת בדמם לפחות מ-155 מ"ג לד"ל ולהפחית את רמת ה-LDL אל מתחת ל 80 מ"ג לד"ל כאמצעי מניעה ראשוני (בטרם אירוע לב). כאמצעי מניעה משני (כלומר לאחר אירוע לב ו/או צנתור טיפולי ו/או ניתוח מעקפים), ההנחיה היא להוריד את רמת הכולסטרול אל מתחת ל-70 מ"ג לד"ל.
ההנחיות הללו מחמירות יותר מאלה שנכללו במסמכי הנחיה שפורסמו בעבר, כולל זה של מכון הבריאות הלאומי האמריקאי. מסמך זה מתפרסם אחת לכמה שנים. האחרון היה ב-2004 והוא אמור להתעדכן שוב בתחילת 2008. צפוי כי ההמלצות האמריקאיות יישרו קו עם ההמלצות האירופיות, אם כי ייתכן שהן יהיו מחמירות יותר.
ברור כי למגמה המסתמנת יש משמעות כבירה, הן מנקודת הראות של הטיפול והמעקב הרפואי והן ברמה הכלכלית. ככלות הכל, אוכלוסייה בהיקף עצום היא יעד לטיפול התנהגותי ותרופתי משולב. ההנחיות המעודכנות מקדישות תשומת לב מיוחדת לחולי סוכרת, המצויים בסיכון יתר להתפתחות טרשת עורקים בלב. בחולי סוכרת הצורך לאתר מבעוד מועד נטייה לטרשת עורקים מובנה בתהליך המעקב. שכיחות הסוכרת בעולם נמצאת במגמת עלייה וכבר כיום כשליש מחולי הלב סובלים מסוכרת.
הגדרת גורמי הסיכון להתפתחות מחלת לב, כמו גם היכולת לקבוע את דרגת הסיכון, מתבססת על מאפיינים נוספים פרט לסוכרת כגון: עישון, יתר לחץ דם, היסטוריה משפחתית של מחלת לב כלילית בגיל צעיר יחסית וגיל הנבדק.
בלימה וגמישות
מהו איפוא סוג הטיפול המומלץ ביתר כולסטרול? לכל המטופלים מומלץ לשמור על אורח חיים התורם להפחתת רמת הכולסטרול, שכולל הפחתת משקל, הקפדה על תזונה דלת שומן וסוכר, הגברת פעילות גופנית אירובית (הליכה, שחייה וכו'), הפסקת עישון מוחלטת, שליטה ברמות הסוכר בדם וטיפול (אם נדרש) בלחץ הדם. לטיפול תרופתי בעודף הכולסטרול בדם יש לפנות לאחר התייעצות עם הרופא המטפל, שכן לצד התועלת שיש בו, הטיפול תרופתי טומן סיכון לתופעות לוואי. הנטייה כיום היא להמליץ לחולים המתאימים לכך על טיפול בתרופות השייכות למשפחת הסטטינים. תרופות אלה מתמקדות בבלימת פעילותו של האנזים האחראי לייצור כולסטרול בכבד ובהעלאת כמות הקולטנים ל-LDL בדם. למשפחת הסטטינים משתייכות כמה תרופות, המיוצרות על ידי חברות שונות, וביניהן לובאליפ, ליפידל, סימוביל, ליפיטור וקרסטור. כל התרופות פועלות לפי אותו עיקרון בסיסי, אך הן נבדלות זו מזו בעוצמת הפעולה. לכן נדרשת התאמה פרטנית שלהן לכל נבדק. הסטטינים מסייעים לכלי הדם לא רק באמצעות הפחתת הכולסטרול, אלא גם באמצעות שיפור הגמישות של כלי הדם ומניעת התפתחות של דלקת חיסונית והיווצרות קרישים על דופנות כלי הדם.
טיפול בסטטינים יכול למנוע אירועי לב ולהפחית את הצורך בפעולות כמו צנתורים או ניתוחי מעקפים. השפעתן של תרופות אלה דרמטית יותר בחולי לב מאשר בנבדקים בריאים, אבל הוכח כי בקרב נבדקים המצויים בסיכון יתר להתפתחות אירועי לב, שלא חוו אירוע ראשון, יש להן השפעה מונעת. נמצא כי טיפול בסטטינים מסייע לבלימה בהתקדמות הטרשת ואף לנסיגה של ממש בדרגת ההיצרות בעורקי הלב. התהליך כרוך בשינוי המבנה הכימי של רובד הטרשת המתפתח בעורק ובהפחתת הנטייה להתפתחות דלקת וקרישי דם על פני רובד זה. ההשפעות הללו עשויות להיטיב מאוד את מצבם של עורקי הלב ולמנוע התקפי לב מסכני חיים.
תופעות לוואי שכיחות
לפיכך, יש לשקול מתן סטטינים למטופלים שאצלם יש יתר כולסטרול בדם למניעת התפתחות טרשת עורקים. טיפול בסטטינים אינו נטול תופעות לוואי, ולכן דרוש מעקב קפדני אחר השפעתם. במרבית המקרים תופעות הלוואי הן הפיכות. תופעות הלוואי השכיחות הן הפרעה בתפקודי כבד, כאבים בשרירים ו/או פגיעה בשרירי השלד, תגובה בעייתית עם תרופות נוספות (שמשפיעה בעיקר על פעילות הכבד), תופעות אלרגיה או חוסר סבילות במערכת העיכול, ולעתים נדירות פגיעה משנית בתפקודי הכליות.
המעקב אחר מטופלים המקבלים סטטינים אינו מסתכם בבדיקת פרופיל שומני הדם, אלא דורש גם בדיקה תקופתית של תפקודי כבד וכליות ובחינה של עדויות לנזק בשריר (בדיקת CK).
מלבד הסטטינים, עם זאת, קיימות תרופות נוספות המסוגלות להפחית את רמת הכולסטרול. אחת מהן סופחת את הכולסטרול המופרש במיצי המרה ובאופן זה גורמת להגברת הפינוי של ה-LDL מהדם לכבד (כולסטיד או כול-לס). תרופות ממשפחת הפיבראטים (בזאליפ, בזאפיבראט או ליפאנור) מפחיתות גם את רמת השומנים בדם (טריגליצרידים) וגורמות לעלייה קלה ברמת ה-HDL, אבל השפעתן על מניעת התקדמות טרשת העורקים או אירועי לב עתידיים איננה מוכחת דיה. גם חומצה ניקוטינית (אולבטאם) יכולה לגרום להפחתה משמעותית ברמת הכולסטרול וברמת הטריגליצרידים, אבל השימוש בה מוגבל בשל שכיחות יתר של תופעות לוואי.
בשנים האחרונות פותחה משפחה נוספת של תרופות, המונעות את ספיגת הכולסטרול במעי. התרופה הראשונה מסוג זה שנכנסה לשימוש קליני (איזיטרול) מאפשרת להשיג הפחתה משמעותית של רמת הכולסטרול ורמת ה-LDL בדם, אם היא ניתנת כתוספת לסטטינים. מכיוון שלפחות שליש מתפוקת הכולסטרול היומית בגוף מקורה בצריכה חיצונית, יש היגיון רב בשילוב בין תרופות המונעות את ייצור הכולסטרול לתכשירים המונעים את ספיגתו.
התרופה הנדונה חדשה יחסית והשפעתה על מניעת התפתחות טרשת עורקים ו/או אירועי לב עתידיים איננה ידועה עדיין. מחקר אינטנסיווי נערך כעת כדי לבדוק סוגיות אלה. אם יוכח הערך המוסף של מעכבי ספיגת הכולסטרול על פני הטיפול בסטטינים בלבד במניעת אירועי לב, נראה שבעתיד הטיפול המשולב יהיה נפוץ הרבה יותר.
מסיבות מובנות לא אוכל לפרט כאן איזו תרופה לקחתי כדי לטפל ביתר הכולסטרול שנמצא אצלי. רק ארמוז ואומר שבמקרה שלי אין זו חוכמה גדולה לדבוק במדויק בהמלצה הטיפולית. מגירת ה"דוגמאות לרופא" איפשרה לי לבחור בתרופה שעליה המליץ לי הרופא המטפל, אשר כלולה בסל הבריאות. יחד עם זאת, לא בטוח שתרופה זו היתה מקבלת אישור אדמיניסטרטיווי כתרופת בחירה ב"קו טיפולי ראשון".
אני מציין זאת, מכיוון שניסיוני לימד אותי כי בכל הנוגע להפחתת כולסטרול, לעתים קרובות יש פער בין התרופה הרצויה, שעליה ממליץ הרופא המטפל, לזו שמאושרת לשימוש באופן רשמי. סיכוייו של מטופל שאינו יכול לקבל את התרופה שהומלצה לו להגיע לערכי הכולסטרול המומלצים האופטימליים ולמנוע מעצמו את סיבוכי טרשת העורקים או אירועי לב עתידיים פחותים. לתשומת לבם של הנוגעים בדבר.
הכותב הוא מנהל מכון צנתורי הלב במרכז הרפואי ע"ש רבין והפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב
"מדד הכולסטרול" בירידה מתמדת: מהו כולסטרול "תקין" מה סוג הטיפול הממולץ וכמה משפיעה ההיסטוריה המשפחתית?
רן קורנובסקי
16.12.2007 / 9:36