ביטוח בריאות/ הנחיות חדשות של הפיקוח יאפשרו השוואה בין פוליסות של החברות וקופות החולים

מאת שלומי שפר

היום ייכנסו לתוקפן הנחיות חדשות של הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר בעניין ביטוחי הבריאות; ההנחיות קובעות ניסוח אחיד של הכיסויים בפוליסות הבריאות, והן מיועדות לשיפור הגילוי הנאות ללקוחות. בחברות הביטוח מברכים על הצעד, אך טוענים שההנחיות אינן משמעותיות מבחינה מהותית, כי תנאי הכיסויים נותרו עמומים.

ההנחיות מכילות שני חידושים: ניסוח אחיד של הכיסויים, שאמור לאפשר השוואה בין הפוליסות של החברות השונות, והשוואה בין כיסויי הביטוח לכיסויי קופות החולים.

ביטוחי הבריאות הם מהתחומים הסבוכים והבעייתיים ביותר בענף הביטוח הישראלי, ומעלים שתי בעיות עיקריות: ראשית, מרבית המבוטחים מתקשים להבין אילו מחלות מכסה הפוליסה שבידיהם, שכן מרבית הפוליסות של חברותהביטוח הן ארוכות ואינן מנוסחות בבהירות. שנית, במקרים רבים נגרם כפל ביטוח במקרה ששירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים (השב"ן) והפוליסה מכסים את אותה מחלה.

בישראל שלושה רבדים של ביטוחי בריאות: סל הבריאות הבסיסי של המדינה, השב"ן, ולבסוף הביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח.

השב"ן אינו מוגדר בחוק כביטוח, משום שהוא ניתן לשינוי חד-צדדי. כמו חברות הביטוח, גם קופות החולים מעניקות לחבריהן את השירותים הנוספים תמורת תשלום, אך הן יכולות לסרב להעניק כיסוי על שירות בריאותי מסוים. עם זאת המרכיב של הביטוח הסיעודי בשב"ן הוא ביטוחי, ולפיכך אינו ניתן לביטול חד צדדי.

המפקחת על הביטוח במשרד האוצר, ציפי סמט, אומרת כי הפיקוח פועל למניעת האי-ודאות בתחום. במסגרת זו, הוחלט לפשט את הכללים, ולחייב את חברות הביטוח לסייע למבוטחים לעמוד על ההבדלים בין הפוליסות.

סמט סבורה כי אם יבינו המבוטחים את מהות הכיסויים הניתנים להם במסגרת הפוליסה, יוכלו לעמוד על ההבדלים בין החברות השונות. בדרך זו, אומרת סמט, יסייעו ההנחיות להגברת התחרות בענף.

התקנות החדשות יחייבו את המבטחים להציג סקירה של תוכניות הביטוח, בצמוד לטופס ההצטרפות לביטוח הבריאות וכן בדף פרטי הביטוח. הפירוט יתחלק לשניים: ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה, וציון הכיסויים ומאפייניהם: ביטוח ניתוחים, מחלות קשות, אובדן כושר עבודה וביטוח שיניים. החלק השני יכלול גם התייחסות לסל הבריאות הבסיסי או לשירותים הבריאותיים הנוספים שמעניקות קופות החולים.

ההנחיות קובעות כי בכל פוליסה יוצגו נתונים מרכזיים בפוליסת הביטוח: שם הפוליסה, רשימת הכיסויים העיקריים, תקופת הביטוח, גובה הפרמיה, מבנה הפרמיה (קבועה או עולה), תנאי ביטול הפוליסה וסייגים.

עוד נקבע כי לוח המרכז את תמצית הכיסויים יצורף לכל פוליסה, ובו יצוין מהו הכיסוי הביטוחי ומיהו הגוף המאשר. כן תצוין בלוח מידת החפיפה עם השב"ן או עם סל הבריאות הבסיסי; כלומר, החברות יבהירו אם מדובר בביטוח תחליפי, ביטוח משלים או ביטוח מוסף. כן ייאלצו החברות לציין בלוח אם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח במקרה של כיסוי חופף בביטוחים אחרים.

לדברי סמט, ההנחיות יחייבו את חברות הביטוח לעקוב אחר השינויים בשב"נים, כדי שיוכלו להבהיר למבוטחים את מידת החפיפה של הפוליסות שלהן עם שירותי הבריאות של קופה"ח.

בחברות הביטוח מקדמים בברכה את הנחיות הפיקוח, אך נמתחה גם ביקורת על מידת יעילותן. כך למשל אמר בכיר בענף כי ההנחיות צירפו עמודים נוספים לפוליסת הביטוח, שספק אם ייקראו על ידי המבוטחים. לדבריו, הפיקוח נמנע מטיפול בבעיה המרכזית - תוכנן של הפוליסות. הבעייתיות בתוכן, אמר הבכיר, נובעת מעמימות ומאי ודאות באשר לתנאי הכיסוי: המחלות הכלולות, שלבי המחלה שעליהם תחול הפוליסה, מקרים של חשד למחלה ועוד.

לדברי סגנית ראש תחום ביטוחי בריאות במגדל, מיכל מנהיימר, במרבית המקרים קופות החולים אינן מכסות ניתוחים שנערכו בחו"ל, במסגרת שירותי הבריאות הנוספים שלהן. עוד אומרת מנהיימר, כי קופות החולים יכולות גם להפסיק שירות מסוים באופן חד צדדי, בעוד שחברות הביטוח, שעליהן חל הפיקוח, אינן יכולות לעשות זאת.

מנהיימר מוסיפה כי מגדל, למשל, מציעה פוליסות ביטוח בינלאומיות, שבמסגרתן יכול המבוטח לבחור את מקום הניתוח.

ההנחיות עשויות אמנם להגדיל את הגילוי הנאות, אך הן לא צפויות לפתור את הבעיות המהותיות של ביטוחי הבריאות. עם זאת סמט סבורה כי ההנחיות יקלו על המבוטחים, יעודדו אותם לערוך השוואות מחירים, ויעלו את מודעותם לשירותים השונים. לדבריה, "יש לחנך את הציבור לצריכה נכונה, ולקריאת הפוליסת שעליהן הוא חותם".