ממה כדאי להיזהר כשחותמים על חוזה עם חברת הביטוח?

האם העובדה שיש לכם ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי או אובדן כושר עבודה משמעותה שאתם יכולים לישון בשקט בלילה ולדעת שהביטוח יעמוד לצדכם בעת צרה? כלל לא בטוח, אם תשאלו את ד"ר אודי פרישמן, מומחה לחיתום רפואי ולביטוחי בריאות וסיעוד. לטענתו, קרוב לשליש מציבור המבוטחים בישראל סובל מבעיה שמכונה בעגה הביטוחית "החרגות יתר", כלומר - חלקים משמעותיים מהביטוח שלהם נחשבים ל"חריגים", והם לא יוכלו ליהנות מהביטוח בעת צרה.



לדברי פרישמן, אחד הגורמים למצב זה הוא העובדה ש"מבוטחים חותמים בהיסח דעת על כך שהם מסכימים להחרגת חלקים משמעותיים מהביטוח שברשותם". כזה הוא למשל סיפורה של שרית (שם בדוי), שנחבלה בגבה כשנפלה בגיל 12.



בבדיקת רנטגן אובחן אצלה בגב התחתון מצב בשם "סאפינה ביפידה אוקולטה" - שוני מולד במבנה החוליה שקיים אצל למעלה מ-5% מהאוכלוסייה הכללית, ואין לו כל משמעות קלינית. שנים לאחר מכן, רכשה לעצמה שרית ביטוח אובדן כושר עבודה. במסגרת הקבלה לביטוח מילאה את הצהרת הבריאות, וציינה ביושר כי היא סובלת מאותה הבעיה בגב.



החתם של חברת הביטוח רשם בטופס של שרית כי לא יכוסה לה כל מקרה ביטוח הקשור בגב, במישרין או בעקיפין, ושרית חתמה על הטופס בלי לדעת ומבלי שאיש הסביר לה כי היא מוותרת למעשה על כל תביעה עתידית הקשורה בגבה. כמה שנים לאחר מכן נפלה שרית, נחבלה בעמוד השדרה ושברה שתי צלעות. כאשר פנתה לחברת הביטוח כדי לממש את ביטוח אובדן כושר העבודה שלה - פנייתה נדחתה על ידי הביטוח, בגלל אותה החרגה.



מקרה דומה אירע לדוד (שם בדוי), 40, שנפצע בילדותו כשנשרט מעיפרון בקרנית העין. כשביקש לרכוש ביטוח בריאות פרטי, החתם של חברת הביטוח החריג באופן גורף לא רק את העין הפגועה, אלא גם את הבריאה. שנים לאחר מכן חלה דוד בסוכרת ופיתח בעיות ברשתית שחייבו טיפול בלייזר. לתדהמתו, פנייתו לחברת הביטוח למימון הטיפולים נדחתה, בגלל אותה החרגה עליה חתם בתמימות כשרכש את הביטוח.



"הטרגדיה הגדולה בסיפורים הללו היא שציבור המבוטחים ברובו אינו מודע לאופיו של הביטוח שעליו הוא משלם מאות שקלים בחודש, אינו מבין מה הגדיר החתם כחריג, ומה אמור הביטוח לכסות", אומר פרישמן. "האינטרס של חתם הביטוח הוא לפעול להפחתת הסיכונים אותם נוטלת חברת הביטוח ולפעול למען רווחיהם של בעלי המניות שלה. מנגד, תפקידו של המבוטח הוא להיות מודע למערך הכוחות הזה ולפעול בהתאם".



כיצד ניתן להתגונן מפני הבעיה של החרגות היתר? חשוב לא להסתיר מידע רפואי "מפליל" מחברת הביטוח: "הניסיון להסתיר מידע הוא מוטעה ועלול לפעול כנגד האינטרסים של המבוטח, כי הוא יתגלה בסופו של דבר עם קרות מקרה הביטוח", אומר פרישמן. "חברות הביטוח אינן תמימות, וכשהן נתבעות לשלם פיצויים או לממן טיפולים יקרים, הן חופרות לעומקו של תיקו הרפואי של המבוטח, ואז כל הסודות שהסתיר מתגלים". לפיכך, אין מנוס מלמלא בצורה קפדנית ומפורטת את הצהרת הבריאות.



מומלץ לנהל מו"מ על תנאי הביטוח דווקא כשהחומר הרפואי גלוי בפני חברת הביטוח: "מו"מ מול חברת הביטוח על תנאי הפוליסה לפני שמצטרפים לביטוח תמיד עדיף על מו"מ על פרשנות לפוליסה כשנזקקים לביטוח", אומר פרישמן. חברות הביטוח נלחמות בכל הכוח ולא יוותרו בקלות גם על הלקוחות שמתנים הצטרפותם בהקלות בתחום החיתום. מי שכבר חתם על פוליסה הכוללת החרגות יכול תמיד לערער עליהן בדיעבד. לגבי פתיחת הצהרת הבריאות ועריכתה מחדש, אין תשובה ברורה: "זה תלוי בסוג הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח, בגילו ובפרמטרים נוספים. כל מקרה שכזה ייבחן בסופו של דבר לגופו של עניין", אומר פרישמן.