כללית ומאוחדת לא הצליחו לעכב את הרחבת רשימת המומחים

>> בית המשפט המחוזי בתל אביב דחה באחרונה את בקשת קופות החולים כללית ומאוחדת לעכב ביצוע פסק דין המורה להן להרחיב את הגדרת הביטוח המשלים לקבלת החזר על התייעצות עם רופא מומחה. כיום ניתן לקבל החזר על התייעצות עם מנהלי מחלקות, סגניהם ופרופסורים.



בינואר 2005 קבעה שופטת בית המשפט המחוזי בתל אביב הילה גרסטל כי הגדרת הקופות מפלה ופוגעת בחופש העיסוק של המומחים, וכי על הקופות לגבש קריטריונים שוויוניים יותר - זאת כחלק מתביעה שמנהלים בשנים האחרונות עשרות רופאים מומחים שאינם מתאימים להגדרות שקבעו הקופות. הרופאים טוענים כי ההגדרות הצרות פוגעות בפרנסתם ובזכות הבחירה של המבוטחים.



בעקבות פסק הדין הכניסו הקופות שינויים בקריטריונים, אך בית המשפט קבע כי אינם מספקים ולא הולמים את רוח הפסיקה - ודרש מהקופות להציג קריטריונים חדשים ושוויוניים עד פברואר 2008.



כללית ומאוחדת עתרו לבג"צ נגד ההחלטה, בטענה כי יתקשו לעמוד כלכלית בהרחבת רשימת הרופאים. במקביל ביקשו הקופות מבית המשפט לעכב את ביצוע פסק הדין. בית המשפט דחה את הבקשה ואת טענת הקופות כי ייקלעו למצוקה תקציבית בעקבות הרחבת הרשימה: "משמעות ההגדרה החדשה היא כי קבוצת הרופאים איתה ניתן להתייעץ עשויה לגדול, אך מספר ההתייעצויות שייערכו לא ישתנה. מבחינה זו לא צפויות לקופות הוצאות נוספות".



התייעצות עם רופא מומחה נחשבת אחד הכיסויים הפופולריים בקרב לקוחות הביטוח המשלים. לקוחות כללית מושלם פונים לכ-240 אלף התייעצויות כאלה בשנה, וההוצאה הכוללת של הקופה על כיסוי זה מסתכמת בכ-100 מיליון שקל בשנה. מתוך 12 אלף רופאים מומחים בישראל, רק כ-3,000 מתאימים להגדרה המאפשרת קבלת החזר על התייעצות. לפני כשנה הודיעה קופת חולים לאומית כי היא מרחיבה את הגדרת המומחים - שתחול על כל רופא מומחה בעל ותק של יותר מחמש שנים.



בא כוחם של הרופאים, עו"ד מוטי ארד ממשרד מיתר, ליקוורניק, גבע & לשם, ברנדויין ושות', אומר כי לאור פסק הדין על הקופות להגיש בימים אלה את הקריטריונים החדשים. עם זאת, נראה כי בכוונת הקופות להגיש בקשה לעיכוב ביצוע פסק הדין גם לבית המשפט העליון.