פרופ' שלומי קונסטנטיני, מנהל המחלקה לנוירוכירורגיית ילדים בבית החולים דנה ואחד מבכירי הנוירולוגים בישראל, הוא עוף קצת מוזר בשמי הרפואה: למרות הביקוש הרב שהוא זוכה לו מצד מטופלים והפוטנציאל הכלכלי הגלום בכך, בחר קונסטנטיני שלא לבצע ניתוחים פרטיים בשעות אחר הצהריים. "אני לא אוהב לפצל את יום העבודה שלי לשני מקומות, משום שזה פוגע בשניהם", הוא מסביר את החלטתו.
בעבר, כשקונסטנטיני עבד בבית החולים הדסה בירושלים, שבו מותר לרופאים בכירים לנתח באופן פרטי במסגרת השר"פ (שירות רפואי פרטי), היתה משכורתו גבוהה בהרבה. המעבר לדנה, בית חולים ממשלתי שבו אסור לו לעסוק בניתוחים פרטיים, וההחלטה שלא לנתח בבית חולים פרטי אחר - היו בעלות משמעות כלכלית גדולה בעבורו. "זו היתה נפילה מאוד משמעותית בהכנסה", הוא מודה, "אך כסף הוא לא חזות הכל והפיצוי שלי היה אתגר מקצועי רב".
עמיתו, פרופ' יוסי קלאוזנר, מנהל האגף הכירורגי במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי (איכילוב) ומומחה לניתוחי סרטן מורכבים, מבצע ניתוחים מעבר לשעות העבודה בבית החולים הפרטי הרצליה מדיקל סנטר - אך הוא מצהיר כי הוא רואה זאת כ"כניעה לתכתיבי המערכת ואילוציה, שמחייבים אותי לעבוד בשני מקומות שונים במקום לרכז את מרב המאמצים במקום אחד".
לדברי קלאוזנר, "כשאני מנתח במערכת הפרטית אני אמנם עונה על הדרישות של החולה שעומד על זכותו לבחור מנתח ולא יכול לעשות זאת בבית חולים ציבורי. בה בעת אני מצר על כך שבאותו זמן אני לא יכול ללמד צוות של מתמחים ולמלא את חובי גם כמורה - זכות וחובה שיכולתי לממש לו הייתי במערכת אחת".
בית חולים בלי בכירים
באחרונה שב וניצת אחד הויכוחים העקרוניים והסוערים ביותר במערכת הבריאות: האם ראוי ונכון להפעיל שירותי רפואה פרטית (שר"פ) בבתי החולים הציבוריים. את הגפרור הדליק אחד הבוררים בסוגיית שכר הרופאים, רוני מילוא, ששלח לאוויר בלון ניסוי כשהעלה את האפשרות של החזרת השר"פ כחלופה לתוספת שכר גבוהה לרופאים.
השר"פ קיים כבר עשרות שנים בבתי החולים הירושלמיים הדסה ושערי צדק (הנחשבים פרטיים ומנוהלים על ידי עמותות), וחולים בעלי ביטוחים פרטיים או משלימים יכולים לקבל בהם שירותים פרטיים, ובראשם בחירת המנתח שלהם, וכן התייעצויות עם רופאים בכירים. בשאר המקומות, חולה המעוניין להבטיח כי רופא מסוים ינתח אותו או יטפל בו, חייב לעבור את הניתוח או את הטיפול בבית חולים פרטי בלבד.
לשר"פ יש תומכים רבים, בעיקר בבתי החולים הממשלתיים הגדולים. קונסטנטיני, למשל, מצהיר כי על אף שכיום אינו מנתח באופן פרטי, היה שמח לעשות זאת בבית החולים שלו במסגרת השר"פ, וכי לדעתו השר"פ עשוי לפתור בעיות רבות שקיימות כיום במערכת הציבורית.
"הצורך של החולים לבחור את הרופא, ובמיוחד את המנתח שלהם, הוא לא צורך של איזו שכבה של עשירים, אלא צורך אלמנטרי שהייתי מכניס למגילת זכויות החולה", אומר קונסטנטיני. "השר"פ גם עשוי לפתור את אבי אבות הטומאה - העובדה שרופאים בכירים עוזבים את בית החולים הציבורי בשעות הצהריים המוקדמות. זה דבר נורא. רופא צריך לקום, לישון ולחיות בבית החולים. במצב הנוכחי, בית החולים נהפך למוסד שמתפקד רק בשליש מהזמן עם בכירים, ובשני שליש הוא מנוהל על ידי מתמחים".
לדבריו, תועלת נוספת שתצמח מהשר"פ היא "ההפריה והבקרה ההדדית שיש במערכת הציבורית בהשוואה לפרטית. בקרת עמיתים זה מושג שאינו קיים בבתי חולים פרטיים, בעוד שבמערכת הציבורית כל המקרים מוצגים ונידונים בישיבות צוות, לומדים אחד מהשני ואף אחד, כולל מנהל המחלקה, לא מקבל לבד החלטה על ניתוח".
קונסטנטיני אף סבור שהבקרה ההדדית היא המהות של ההתקדמות ברפואה. "אני מקבל ביקורת, ולפעמים העמיתים שלי עוצרים אותי לפני קבלת ההחלטה, ומציעים לי לחכות ואולי לשנות גישה. ברפואה הפרטית, כפי שהיא כיום, שום דבר מזה לא קיים - הרופא 'סוגר' עם החולה את הטיפול, מחליט לבד, ואף אחד לא יודע אם הניתוח הצליח או הסתבך. יש בכך פוטנציאל לסכנה בקבלת החלטות לא נכונות על ניתוחים, ולניתוחים מיותרים".
ההסתדרות הרפואית תומכת גם היא בלהט בשר"פ. עו"ד לאה ופנר, מזכ"לית ההסתדרות הרפואית, דוחה את הטענה הרווחת שכל מטרתו של השר"פ היא לדאוג למשכורתם של הרופאים. "מבחינה כלכלית מצבם של הרופאים לא בהכרח ישתפר, כי הרופאים המבוקשים מנתחים ומטפלים כבר כיום במסגרות פרטיות, והמחיר שהם גובים שם לא מפוקח. אם יהיה שר"פ ההיצע והתחרות יגדלו והמחירים יירדו, כך שהרווח שלהם אף יקטן".
עוד מוסיפה ופנר כי השר"פ חיוני משום שהוא "יציל את הרפואה הציבורית מבריחת מוחות לעבר המערכת הפרטית, ומהשקעה הולכת וקטנה במערכת הציבורית. כיום רוב בתי החולים הציבוריים נמצאים בגרעון, לעומת בתי החולים הפרטיים שנמצאים בפריחה. אם היו משקיעים את אותם סכומי הכסף בוולפסון ובאסף הרופא, למשל, כולם היו נהנים".
הזכות לבחור מנתח
בתי החולים הממשלתיים, בעיקר הגדולים שבהם שממוקמים במרכז ומתמודדים עם תחרות שגוברת והולכת מצד בתי החולים הפרטיים, תולים תקוות גדולות בשר"פ. "זהו כלי ניהולי חשוב בעבורנו, כי אנחנו רוצים לתת ללקוח את אותו ערך שהוא נאלץ לחפש במקומות אחרים", אומר ד"ר רוני גמזו, סמנכ"ל כלכלה רפואית במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב).
לדבריו, "כשבא אלינו חולה וצריך אפילו ניתוח פשוט, כמו הרניה ('שבר'), על אף שהוא יודע שזה לא ניתוח מסובך, זה הגוף שלו ולכן חשוב לו שמי שיוביל את הניתוח יהיה אדם שהוא יוכל לסמוך עליו. כיום אנו נאלצים להגיד לו שאין לו אפשרות לבחור את המנתח, ושתוכנית הניתוחים תיקבע רק יום לפני הניתוח. זה בדיוק הרגע שבו חלק הולך וגדל של החולים אומר לעצמו שהגיע הזמן לנצל את הביטוח המשלים או הפרטי, ומחליט לעבור את הניתוח בבית חולים פרטי, שבו הוא יכול לבחור את המנתח".
פרופ' שלמה מור יוסף, מנכ"ל המרכז הרפואי הדסה - שבו כאמור קיים שר"פ כבר עשרות שנים - סבור שזכות הבחירה של החולה ורצונו לשלוט בגורלו הם כוחות בלתי ניתנים לעצירה. "מי שמאפשר לחולה לבחור את רופא המשפחה בקופת החולים, לא יכול למנוע ממנו לבחור את המנתח כשיש לו גידול במוח", אמר בפאנל שנערך בעניין לפני כשבועיים במסגרת כנס של המרכז האוניברסיטאי אריאל על רפואה פרטית וציבורית. "זו הליכה נגד כל התהליכים של תחרות ושירות שעוברת החברה שלנו. כיום אנשים יכולים לבחור כל מה שהם רוצים, אז דווקא בדבר היקר להם ביותר נשלול מהם את הזכות הזו?"
לדברי גמזו, התנאים ששררו במערכת הבריאות ב-2002, אז הוחלט על עצירת השר"פ, שונים בתכלית מהמציאות כיום. "במערכת הבריאות צריך להסתכל חמש שנים קדימה, וב-2002 לא קראו נכון את המפה - כיום כמעט ל-80% מהאוכלוסייה יש ביטוח משלים או פרטי שהם רוצים לנצל, ואנחנו רוצים להיענות לדרישה הזאת, אבל למעשה אנחנו נכים כי אסור לנו. לכן רואים התרחבות של המערכת הפרטית - יותר מיטות פרטיות, יותר ניתוחים פרטיים ויותר מבוטחים פרטיים. אם מסתכלים חמש שנים קדימה, הדרישה לרפואה פרטית רק תעלה ולנו לא תהיה יכולת לתת מענה ולהתחרות בה. לכן לא צריך לחשוב מה יותר טוב, אלא מה פחות גרוע".
העובדה שלרבים כל כך יש ביטוח משלים שלא ניתן למימוש מרגיזה גם את קלאוזנר. "בעלי הביטוחים המשלימים משלמים כמעט לשווא, כי את הזכות הגדולה ביותר שיש בביטוחים האלה - בחירת מנתח בניתוח חשוב - הם לא יכולים לממש בבית חולים ציבורי, שבו מתבצעים רוב הניתוחים. זה ציני, כי הזכות הזו נמכרת להם כיתרון מובהק ואילו המערכת ה'מוכרת' נוטלת אותה מהם בטענות של שיוויון וחוקיות. זאת בעוד שלמעשה עומדים מאחורי זה אינטרסים כלכליים של בעלי הביטוחים, שחוששים שאם יהיה שר"פ, הציבור יוכל לעשות שימוש בביטוח שיש לו".
"אסון לרפואה הציבורית"
אם השר"פ הוא אכן פתרון הקסם כמעט לכל בעיותיה של מערכת הבריאות, כפי שטוענים המצדדים, מהי בעצם הסיבה לוויכוח הסוער שקיים סביבו? מסתבר שגם למתנגדים יש טיעונים כבדי משקל. "בחירת רופא בתשלום תאפשר רכישה של שירות איכותי יותר רק לאוכלוסייה שיש לה אמצעים כספיים, ותגרום בוודאות להרעה באיכות השירות הרפואי שניתן לשאר החולים", אומר גבי בן נון, סמנכ"ל הכלכלה הפורש של משרד הבריאות, ומראשי המתנגדים לשר"פ.
לדבריו, "בחירת הרופא היא בעצם כלי לקיצור תורים לאלה שמשלמים והארכת תורים לאלה שלא משלמים - כי כדי לדחוף יותר אנשים לשירות הפרטי בתי החולים יאריכו את התור באופן מלאכותי. אם זכות הבחירה חיונית וחשובה כל כך, אז יש לאפשר אותה לכל אחד ולא להתנות אותה בתשלום".
גם דני פילק, יו"ר עמותת רופאים לזכויות אדם, מתנגד לשר"פ באופן נחרץ. "זה צעד גדול לקראת הפרטת מערכת הבריאות", הוא מזהיר. "אישור השר"פ יהיה תחילתו של מדרון חלקלק שבסופו ייכנסו יותר ויותר אלמנטים של תשלום למערכת הבריאות הציבורית - בתחילה ניתן יהיה לבחור רופא, אחר כך זה ימשיך גם לצוות המטפל ולמלונאות וכן הלאה. הפיקוח על כך יהיה כמעט בלתי אפשרי, לאור חולשתו של משרד הבריאות ולאור העובדה שהוא נמצא בניגוד עניינים, משום שהוא גם הרגולטור וגם הבעלים של אותם בתי חולים".
פילק, שמדגיש כי זוהי עמדתו האישית ולא עמדת העמותה, מוסיף עוד כי "זו תהיה הלבנה של הרפואה השחורה והשלמה סופית עם כך שמערכת הבריאות הציבורית אינה שיוויונית".
בשירותי בריאות כללית, שהיא הבעלים של 14 בתי חולים ומבטחת של יותר מ-3.5 מיליון אנשים, חוששים מאוד מהחזרת השר"פ, בין השאר בגלל החשש מעלייה דרמטית במספר המבוטחים שיממשו את הביטוח המשלים שברשותם.
בכללית מזהירים כי "בתי החולים הציבוריים עלולים לנצל את מצוקת הלקוח, כמו במקרים של ניתוחים דחופים, יולדות, מאושפזים שזקוקים לייעוץ מומחה ועוד - שבתי החולים ייתנו להם כותרת של שירות פרטי שעליו ישלמו הלקוחות כסף נוסף". עוד אומרים בכללית כי "אין יכולת אמיתית לפקח על זה ולהגביל את השירותים בתשלום, וודאי שהלקוח אינו מסוגל להתמודד עם המערכת שתתעל אותו לשר"פ. כל זה יוביל את כל המערכת לבזבוז של למעלה ממיליארד שקל, ולא יתרום דבר לבריאות הציבור".
"זה יהיה אסון לרפואה הציבורית", מסכים פרופ' יאיר שפירא, מנכ"ל אסותא ודיקן בית הספר לבריאות הציבור במרכז האוניברסיטאי באריאל. לדבריו, "ברגע ששוכבים שני חולים בחדר, אחד הוא 'חולה של הפרופסור' והשני הוא 'עמך', כל היחס מצד הצוות והרופאים יהיה שונה, כי יחס טוב מגיע עם הכסף. זה לא ייתן שירות טוב יותר לחולים, להיפך - זה ייתן שירות רע יותר בכל אמת מידה, כי רופא שיהיו לו חולים פרטיים וציבוריים יעדיף את הפרטיים".
אולי אתה פשוט חושש מירידה בהכנסות לאסותא אם תתאפשר רפואה פרטית גם בבתי החולים הציבוריים?
"ממש לא. אסותא רק תהנה מזה, כי תחרות עוזרת לכולם. ברגע שיאשרו את השר"פ לא יהיה כמעט אף חולה שלא ישתמש בו, השוק יגדל משמעותית וגם אנחנו נהנה".
ומה חושבים המבוטחים עצמם, אלה שכל הצדדים מדברים רק על טובתם? גם כאן הדעות חלוקות, עם יתרון קל למתנגדים לשר"פ. סקר שנערך בעבור המרכז האוניברסיטאי אריאל מגלה כי 50% מהציבור מתנגדים לרפואה פרטית בתשלום בבתי החולים הציבוריים, בעוד ש-40% תומכים בכך. ה-10% הנותרים לא גיבשו דעה.
מידד גיסין, יו"ר צב"י - צרכני בריאות ישראל, מבטא את התחושה הזאת. "אין לנו בעיה עם רפואה פרטית ואין ספק שיש לה יתרונות", הוא אומר, "הבעיה היא שלחמישית מהציבור אין ביטוח משלים והם לא יוכלו ליהנות מהיתרונות האלה. בתי החולים הציבוריים הם האי האחרון של שיוויון בין חולים בישראל, ואם יחזירו את השר"פ הפערים בין אלה שאין להם לאלה שיש להם רק יתרחבו. לכן נתמוך בכך רק אם יימצא פתרון גם ל-20% שאין להם ביטוח פרטי".
הכל תלוי באוצר
אז מה הסיכוי שאכן יוחלט בקרוב להחזיר את השר"פ לבתי החולים? למרות התומכים הרבים ומסע הלחצים של בתי החולים הממשלתיים וההסתדרות הרפואית, הסיכוי נכון להיום, לא גבוה. לבוררים בשכר הרופאים, כפי הנראה, אין סמכות משפטית להכריע בעניין במסגרת הבוררות, ושני הגופים החזקים במגרש שהם המעסיקים הגדולים של הרופאים - משרד האוצר ושירותי בריאות כללית - מתנגדים לכך נחרצות.
"אם האוצר לא ישתכנע בנחיצות העניין המהלך לא ייצא אל הפועל. אפילו אם הבוררים יחליטו להחזיר את השר"פ, זו תהיה החלטה שלעולם לא תתבצע", אומרת עו"ד לאה ופנר, מזכ"ל ההסתדרות הרפואית. ואולם היא מבהירה כי "האוצר הוא לא ישות בפני עצמה שפועלת בוואקום - אם יהיה לחץ ציבורי מספיק חזק, האוצר עשוי להתגמש. אפילו אם הבוררים רק יצהירו שהם תומכים בהחזרת השר"פ - יכול להיות לזה משקל והשפעה".
במשרד האוצר סירבו לנמק את עמדתם השוללת את השר"פ.
ההיסטוריה של השר"פ
האפשרות לקבל רפואה פרטית בתשלום בתוך תחומי בתי החולים הציבוריים (שר"פ) היא לא תיאורטית, אלא הסדר שהיה נהוג בבתי החולים הממשלתיים איכילוב, שיבא, רמב"ם ואסף הרופא בין 1996 ל-2002.
ב-2002 קבע היועץ המשפטי לממשלה דאז, אליקים רובינשטיין, כי פעילות זו אינה חוקית ויש להפסיק אותה באופן מיידי, אך השאיר פתח להסדרת העניין בחקיקה. באותה שנה פסק גם בג"ץ כי השר"פ אינו חוקי ויש להפסיקו מיידית, וכך היה.
עם זאת, ההכרעה הסופית בשאלה עברה לידי הממשלה שהתחבטה בעניין במשך שנתיים נוספות. ב-2004 הוחלט כי אם השר"פ יחזור, יהיה זה רק לאחר שבתי החולים הממשלתיים ייהפכו לתאגידים, ובחקיקה בלבד. באחרונה שב ועלה העניין במסגרת בוררות הרופאים לאחר שאחד הבוררים, רוני מילוא, ניסה ליזום מהלך של החזרת השר"פ כחלופה לתוספת שכר גבוהה לרופאים.
זאת זכות לתת שירות? בבתי החולים עדיין לא החליטו
רוני לינדר-גנץ
26.3.2008 / 9:11