המחלקה שבה עובד ארז (שם בדוי), פסיכיאטר מהמרכז, מלאה בתמונות ובסמלים של חברות תרופות. כך גם השולחן שלו, ואפילו דש החלוק שלו, שעליו תלויים שני עטים שנושאים לוגו של חברת תרופות.
"זה מציץ מכל עבר", אומר ארז, "השעון שעל הקיר, הפנקס שעל השולחן, העטים, הפד של העכבר - בכל מקום יש מתנות קטנות שמחלקים התועמלנים (נציגי המכירות) של חברות התרופות. זה אולי קצת עצוב, אבל הם מצליחים להיכנס לנישה שבה המדינה נכשלת - הם מעדכנים אותנו על התוויות (שימושים) חדשות לתרופות שאולי לא היינו יודעים עליהן אחרת, הם מחלקים דוגמאות של תרופות יקרות שאנחנו יכולים לחלק למטופלים, ואפילו המתנות הקטנות שהם נותנים, כמו עטים ופנקסים, מחליפות ציוד שלא תמיד קיים בבית החולים".
בישראל נאסר על חברות התרופות לפרסם את מוצריהן ישירות לציבור, ולכן השיווק לרופאים הוא הדרך היחידה של החברות להגדיל את מכירותיהן. בועז גינזבורג, כלכלן בריאות ומנהל אתר האינטרנט הרפואי e-Med, מעריך כי חברות התרופות בישראל משקיעות יותר מ-100 מיליון דולר בשנה בשיווק, שמופנים לקבוצה של כ-10-15 אלף רופאים. בחישוב פשוט מדובר בהשקעה של כעשרת אלפים דולר בשנה בממוצע לרופא.
"זו הערכה שמרנית בלבד", אומר גינזבורג, "מאחר שהיקף המכירות של שוק תרופות המרשם בישראל הוא כמיליארד דולר בשנה, והוצאות השיווק של החברות, לפי הדו"חות הכספיים שלהן, נעות בין 10% ל-20%".
העט עם הלוגו של חברת התרופות שתלוי על דש בגדו של ארז הוא כמובן רק רסיס קטנטן במרקם היחסים בין חברות התרופות לרופאים. אלה הם יחסים מורכבים ורגישים שמשפיעים על הבריאות של כולנו, ושעומדים במרכזו של דיון ציבורי מתמשך בעולם כולו, כמו גם בישראל.
הנה כמה דוגמאות למורכבותו של הקשר: מחקר שפורסם ב-2003 בכתב העת "British Medical Journal" גילה כי תוצאותיהם של ניסויים שממומנים על ידי חברות תרופות נוטים פי ארבעה להיות לטובת מוצרי החברה המממנת - בהשוואה למחקרים שלא מומנו על ידי חברות התרופות.
מחקר אחר, שהתפרסם בירחון האמריקאי היוקרתי "JAMA" ב-2006, מצא כי רופאים שערכו מחקר הממומן על ידי חברת תרופות נטו יותר מאחרים לרשום למטופליהם את התרופות של החברה המממנת את המחקר. מחקר נוסף, שפורסם בכתב העת באותה השנה, מצא כי רופאים שקיבלו מתנות או שהשתתפו בכנסים במימון חברת תרופות נטו להפנות יותר חולים לתרופות שהחברה המממנת מייצרת.
קשר חיוני
עולם הרפואה הולך על חבל דק בכל הקשור לתלות ההדדית עם חברות התרופות. "הקשר של הרופאים עם חברות תרופות חיוני לשמירת איכות הרפואה ורמתה הקלינית והמחקרית", אומר פרופ' אבינועם רכס, ראש הלשכה האתית של ההסתדרות הרפואית. "חברות התרופות משקיעות במחקר עשרות מיליוני שקלים בשנה, ואף גוף אחר במדינה לא יכול לתת את הכסף הזה, בוודאי שלא הממשלה. לכן ההשקעה הזו היא גם אינטרס של הרופאים ושל הציבור".
עם זאת, מבהיר רכס כי "זה קשר שצריך להיעשות בזהירות ובשקיפות, כי יש בו פוטנציאל להשחתה של הרופאים, ולכן הוא צריך להיות בתוך מסגרת אתית מאוד ברורה ששני הצדדים מקפידים עליה".
ב-2004, לאחר שנים רבות של פרסומים בתקשורת על עבירות אתיות ותופעות פסולות בקשר שבין רופאים לחברות התרופות, ולאחר יוזמות חקיקה שנועדו להגביל משמעותית את הקשר בין החברות לרופאים - נחתמה אמנה אתית המשותפת להסתדרות הרפואית, לחברות התרופות הפועלות בישראל ולקופות החולים.
האמנה מסדירה את כל הנושאים שבהם עלול להיווצר קשר בעייתי בין הצדדים. "אלה איסורים והגבלות שקיבלנו על עצמנו כדי לענות על הביקורת הציבורית שהוטחה בנו על קשר לא ראוי", אומר רכס. "אני חושב שההיענות לכללים די גבוהה, ומספר החריגות והפרסומים השליליים ירד באופן דרמטי, כי הגבלות מרצון תמיד יהיו קלות ויתקבלו בהבנה יותר מאשר הנחתה בחקיקה".
הרופא כשלט פרסומת
גם לאחר המגבלות שחברות התרופות נטלו על עצמן, יש להן דרכים מגוונות - לגיטימיות יותר או פחות - לשווק את מרכולתן לרופאים. השיטה העיקרית, הישירה ביותר וככל הנראה גם היקרה ביותר, היא באמצעות תועמלנים - נציגי מכירות של חברות התרופות שמגיעים ישירות אל הרופאים ומשווקים להם את מוצרי החברה.
"התועמלן מגיע אל הרופא, מספר לו על התרופה, מרעיף עליו עלוני כרומו מהודרים המפרטים את יתרונות התרופה וקצת פחות, אם בכלל, את חסרונותיה, ומוסיף גם מתנות קטנות כמו עטים, פדים לעכבר ועוד, שעליהן מתנוססים שם ולוגו החברה והתרופה", מסביר גינזבורג. "הפגישה כולה נמשכת בדרך כלל בין דקה וחצי לשתי דקות, כאשר תועמלן ממוצע מבצע כעשר פגישות ביום".
בממסד הרפואי לא כולם רואים בעין יפה את היחסים בין הרופאים לתועמלנים. "לו היה פונה מישהו לאחד מרופאי ישראל ומבקש ממנו לשאת שלט פרסומת לתרופה במשך כל היום תמורת חצי שקל - האם מישהו היה מסכים לכך? ברור שלא", כתב לפני כחודש פרופ' יהודה שינפלד, מנהל המחלקה הפנימית בבית החולים שיבא ועורך כתבי העת של ההסתדרות הרפואית, במאמר שכותרתו "הרופאים כסוכני תרופות תמימים".
"והנה, רבים מאתנו עושים זאת ממש יום ביומו, כשאנו נוטלים את העטים שמשאירה לנו התועמלנית החיננית של חברת תרופות זו או אחרת, ונועצים אותם בכיס החולצה או המקטורן. חברת התרופות כבר דאגה מראש ששמה יתנוסס על הצד של העט הבולט כלפי חוץ... אני מניח כי רבים מהרופאים כלל אינם נותנים דעתם להיותם שלט פרסום מהלך, ללא תמורה - מושג המכונה בעגה העממית 'פראייר'", כתב שינפלד.
בעבר היתה התנגדות עזה בקופות החולים לפעילות התועמלנים, וחלקן אף סירבו להכניסם לתחומיהן בשל החשש מהצגת חומר מוטה וחד צדדי לרופאים, וכן בשל החשש שהחברות יציגו בפני הרופאים תרופות שהקופות לא מעוניינות שירשמו למטופלים. בתקופה האחרונה מאפשרות כל הקופות לתועמלנים להיכנס לתחומן, תמורת תשלום של כאלף שקל בשנה לתועמלן שהן גובות מהחברות, ותחת מגבלות, כגון איסור לשווק תרופות שאינן נכללות בסל התרופות.
לדברי שינפלד, "עבודתם של התועמלנים לעולם לא יכולה להיות נקייה, כי תפקידם הוא למכור את התרופה שהם מייצגים ולכן ברור שהם מעבירים מידע סלקטיווי. מצד שני, מכיוון שיש כללים ברורים והרופאים לא רואים רק תועמלן של חברה אחת, אלא את נציגי כל החברות - אז המצב מתאזן".
הרופאים, מכל מקום, מייחסים אמינות די גבוהה למידע שהם מקבלים מחברות התרופות. בסקר שנערך בשיתוף אתר e-Med, שבו נשאלו הרופאים באיזו מידה הם נוטים לקבל את המידע הקליני המוצג בפניהם על ידי חברות התרופות, רק 5% השיבו כי הם "לא מאמינים כלל". שליש (31%) מהרופאים השיבו כי הם מתייחסים למידע "באופן מאוד ביקורתי וספקני", ואילו הרוב (60%) דיווחו כי הם נוטים לקבל את המידע כאמין.
טסים ונהנים
אחד מצינורות השיווק המרכזיים של חברות התרופות הוא הכנסים הרפואיים. כנסים אלה נחלקים לשני סוגים עיקריים: כנסים שמארגנות חברות התרופות בעצמן כדי להשיק מוצר חדש או לעדכן על חידושים, וכנסים שיוזמים האיגודים הרפואיים במימון חברות התרופות. מדי שנה מתקיימים מאות כנסים בישראל ומחוצה לה, שבהם משתתפים מאות רופאים ישראלים.
כמעט תמיד מדובר בכנסים בהשקעה כספית ניכרת, שכוללים אוכל משובח, תוכנית אמנותית אטרקטיווית ומתנות קטנות לאורחים. חלק מהכנסים נערכים בסופי שבוע וכוללים גם לינה ופינוקים כמו ספא, וכן מחיר מופחת או מחיר עלות לבני הזוג של הרופאים. הרופאים שמרצים בכנסים מקבלים כמובן תשלום מחברת התרופות עבור הרצאתם. לפי מקור בתעשיית התרופות הישראלית, השכר עבור הרצאות אלה נע בין 600 ל-1,000 דולר.
רמת האירוח בכנסים, היקף ההשקעה של חברות התרופות, התשלום למרצים והיחס בין התוכן האקדמי לבילויים - אלה עומדים מאז ומתמיד במוקד של ויכוחים על מהות הכנסים. השאלות המרכזיות שעולות הן: האם רופא שאוכל טוב, מקבל מתנה ואולי גם לינה על חשבון חברת התרופות, ירגיש לאחר מכן מחויב לה? האם בכנס שמארגנת ומממנת חברת תרופות יש סיכוי לשמוע גם עובדות שליליות לגבי התרופות שלה? ואיפה עובר הגבול בין העברת ידע לשיווק?
"יש מצבים שבהם חברות תרופות מארגנות לאיגודים כנסים. בהתחלה זה נעשה כהגשת עזרה, אך בהמשך גוף מסחרי עשוי להשתלט על החלטות מדעיות ערכיות של האיגוד", מזהיר שינפלד, אך מבהיר כי "במרבית האיגודים משתדלים להילחם בתופעה הזו".
שאלות אלה מתחדדות כאשר מדובר בשליחת רופאים לכנסים בחו"ל על חשבון חברת התרופות. כשאין מימון מהמדינה או מקופות החולים לשליחת רופאים להשתלמויות חשובות בחו"ל, חברות התרופות תופסות את תפקיד המממן. בכל שנה נשלחים עשרות רופאים על חשבון החברות לכנסים בינלאומיים, בעלות גבוהה ביותר.
"חשוב לנו להטיס את הרופאים מובילי הדעה לחו"ל", אומר בכיר בתעשיית התרופות. "לחברה ממוצעת יש תקציב להטיס 10-20 רופאים לחו"ל בשנה. העלות של זה היא אדירה, ולכן אנחנו רוצים להוציא לחו"ל את מי שיביא לנו איזשהו ערך".
עם זאת, שליטתה של חברת התרופות בזהות הרופאים המוטסים אינה מוחלטת. כדי לצמצם את החשש לניגוד עניינים, נאסר על חברות התרופות לשלם ישירות לרופאים עבור הנסיעה. לחברה אסור להזמין רופאים באופן אישי להשתתף בכנס, אלא עליה להעביר את הבקשה לאיגוד או לבית החולים, והם אלה שיבחרו את הרופאים שייסעו.
מסר חריף מהאוצר
למרות הניסיונות לבטל את שליטת החברות בזהות הרופאים המוטסים, לחברות יש דרכים משלהן לדאוג לכך שהרופאים שהן מעוניינות יהיו אלה שיטוסו. "בדרך כלל יש חפיפה של לפחות 50% בין מי שאנחנו רוצים לשלוח לבין מי שטס בסוף", אומר הבכיר.
מנכ"ל של אחת מחברות התרופות בישראל אומר כי החברות נזהרות מאוד מכל חריגה מהכללים האתיים: "אנחנו לא מפחדים מהמתחרים שלנו, מהעיתונות או מהרופאים. הדבר שאנחנו הכי מפחדים ממנו זה מהבוס שלנו בחו"ל, ולכן יש לנו אינטרס גדול לא ליפול בדברים האלה", אומר המנכ"ל.
לדבריו, "הסכנה הגדולה שלנו זה הלחץ מהרופאים, ולא להפך. יש כאלה שלא מתביישים לבקש, למשל, שנשלח אותם לכנס כזה או אחר, או שנממן גם את השהות של בני זוגם. אבל לעולם לא נאשר שקל יותר מהעלות האמיתית של הנסיעה והשהות, כי מה שחשוב לנו זה שהרופאים ייצאו רק לכנסים רלוונטיים ושלאיש לא יהיה פתחון פה על כך ששלחנו רופאים לא מתאימים מהסיבות הלא נכונות".
בחוק ההסדרים האחרון ביקש משרד האוצר לשלוח מסר חריף לחברות התרופות גם לגבי הקשר ה"לא קדוש" ביניהן לבין גופים העשויים להשפיע על החלטות ועדת הסל. בסעיף בחוק נקבע כי חברת תרופות שמגישה תרופה חדשה כמועמדת להיכנס לסל, תחויב לפרסם את רשימת הגופים המקבלים ממנה תרומות.
בסופו של דבר, הסעיף פוצל מחוק ההסדרים ועבר לדיון בוועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת.
מותר לקבל מתנה - רק לקידום מחקר
>> ב-2004, לאחר שנים של ביקורת ציבורית שנמתחה הן על הרופאים והן על חברות התרופות, ולאחר ניסיונות חקיקה להגבלת הקשר ביניהם, נחתמה אמנה אתית בין ההסתדרות הרפואית, חברות התרופות וקופות החולים. אלה סעיפיה המרכזיים:
כנסים והשתלמויות - רופא לא ישתתף בכינוס או בהשתלמות שאינם מוקדשים ברובם המכריע לתחום הרפואה. לא ייווצר קשר ישיר בין הרופא לבין החברה המממנת - התשלום עבור הכינוס יבוצע באמצעות המעסיק. בני משפחה או נלווים אחרים המצטרפים לכינוס ישלמו את מלוא תוספת העלות.
מתנות וטובות הנאה - רופא לא יקבל מתנה, ולו בעלת ערך שולי, בעבור רישום תרופה או הפניה לבדיקה. מותר לקבל מתנה בעלת ערך רב רק אם ניתנה למוסד הרפואי לצורך קידום המחקר המדעי, ותהיה חלק מהמלאי הרשום.
מחקרים - על הרופאים להקפיד על שקיפות מרבית בכל פרסום, ולחשוף בפני המשתתפים במחקר כל קשר הקיים בינו לבין מממן המחקר, וכן את זהות המממן. רופא או איגוד המבקשים ליזום מחקר יפנו לכמה חברות מסחריות בבקשת חסות למחקר. הרופא, האיגוד או החברה רשאים לקבל תמורה בעבור המחקר, ובלבד שהתגמול לא יהיה תלוי בתוצאות המחקר. תמורה בעבור המחקר תועבר לחוקר באמצעות המוסד שהוא עובד בו. רופא שיש לו או לקרובו אינטרס כלכלי בחברה מסחרית יימנע מלהשתתף במחקר של אותה החברה.
שקיפות בפרסומת - אסור לרופא להעניק את שמו לפרסום מוצרים מסחריים. איגוד יוכל להשתתף בפרסום למוצר רפואי, אם הדבר נעשה לצורך הגברת המודעות לבריאות הציבור, ולא יכלול פרסום לתרופה או לשיטה מסוימת.
מכונת השיווק: חברות התרופות בישראל משקיעות יותר מ-100 מ' ד' בשנה בשיווק לכ-15-10 אלף רופאים
רוני לינדר-גנץ
9.4.2008 / 7:27