לפי נתוני שירותי בריאות כללית, ב-2007 התקיימו כ-300 אלף התייעצויות עם רופאים פרטיים במסגרת "כללית מושלם" - גידול של כ-15% לעומת 2006, ושל 42% לעומת 2004. לדברי פרץ גוזה, ראש מערך ביטוחי הבריאות של הכללית, הייעוצים הם הסעיף הפופולרי והמנוצל ביותר בתוכנית הביטוח המשלים של הכללית - כללית מושלם.
מבדיקה שערך TheMarker בחברות הביטוח וחברות המתמחות בייעוץ רפואי, עולה כי הרופאים הפרטיים, שגובים את התעריפים הגבוהים ביותר - 1,000-2,000 שקל לביקור. אחריהם, מבחינת גובה התעריף, הם הנוירולוגים - 850-1,200 שקל לביקור, ואחריהם הגינקולוגים - 500-1,200 שקל לביקור והפסיכיאטרים - 300-1,500 שקל לביקור.
בשאר ההתמחויות המבוקשות כמו עור, עיניים, אורטופדיה, פרוקטולוגיה, אורולוגיה, אף אוזן גרון, ואנדוקרינולוגיה, התעריף הוא 450-850 שקל לביקור. הפערים העצומים בתעריפים שגובים רופאים במקצועות זהים נובעים כמובן מהבדלים במוניטין ובבכירות הרופאים.
בחברת מדיקל אופיניון, המתמחה במתן חוות דעת רפואיות דרך האינטרנט, פילחו את הפניות אליהם ומצאו כי כ-45% מהבקשות לחוות דעת רפואית נוספת שהגיעו לחברה הן של חולי סרטן ובני משפחותיהם. במקום השני בביקוש לחוות דעת רפואית נוספת נמצאות מחלות הילדים השונות (18% מכלל הפניות), אחריהן המחלות האורטופדיות (8%), מחלות פנימיות (7%), מחלות עיניים שונות (5%) ושאלות הקשורות בחיסונים השונים (5%). 12% מכלל השאלות אשר נוגעות למחלות נדירות ותופעות בריאותיות שונות.
השאלות השכיחות ביותר הן בקשה לאישור או בחינה של האבחנה הראשונית, שאלות הבוחנות את סוג הטיפול אשר נקבע לחולה וכן שאלות לגבי סיכויי ההחלמה.
הקופות מכסות חלק גדול מההוצאה
אחת הסיבות לפריחת הייעוצים הפרטיים היא העובדה שכ-80% מהישראלים מחזיקים בביטוח פרטי כלשהו - ביטוח משלים של קופת החולים שלהם או ביטוח פרטי מסחרי. בכל הביטוחים הללו, התייעצות עם רופא היא אחד הכיסויים המרכזיים והמנוצלים ביותר, המאפשר למבוטחים להתייעץ גם עם רופאים בכירים ויקרים, תמורת סכום סביר שניתן לעמוד בו (ראו טבלה).
ההחזרים שנותנות הקופות עבור התייעצות עם רופאים הם 520 שקל (כללית) עד 566 שקל (מכבי מגן זהב), כאשר בכללית ובמאוחדת קיימת גם אפשרות של התייעצות עם רופאים שיש להם הסכם עם הקופה, בסכומים נמוכים במיוחד - 100 שקל בכללית וללא תשלום במאוחדת.
הקופות מציעות בביטוחים המשלימים שלהן גם כיסויים להתייעצויות עם רופאים מומחים בחו"ל, אך כיסוי זה כרוך בעמידה בתנאים מחמירים למדי. בנוסף, ברוב הקופות הזכות להתייעצות רפואית בחו"ל אינה מוחלטת, אלא מותנית באישור מינהלי של הקופה.
קריטריונים להגדרת רופא מומחה
לא כל התייעצות עם רופא פרטי בישראל מזכה את מבוטחי הקופות בהחזר. כיום, ברוב הקופות (למעט לאומית) ניתן לקבל החזר בעיקר עבור התייעצות עם מנהלי מחלקות ויחידות, סגניהם ופרופסורים - מדובר בסך הכל בכ-3,000 רופאים. זהו מספר מוגבל של רופאים מומחים, בעוד שבישראל פועלים כ-12 אלף רופאים מומחים. ואולם החדשות הטובות הן שבאחרונה, בעקבות הליך משפטי ממושך שמנהלת קבוצה של רופאים נגד הקופות כללית ומאוחדת בסוגיה, הורה בית המשפט לקופות לקבוע קריטריונים חדשים ושוויוניים יותר להגדרתו של רופא מומחה לצורך קבלת החזר כספי.
בימים אלה שוקדות הקופות על ערעור לבית המשפט העליון בנושא, אך לדברי בא כוחם של הרופאים, עו"ד מוטי ארד ממשרד מיתר, ליקוורניק, גבע&לשם, ברנדויין ושות', "הקופות חייבות לשנות מיידית את הקריטריונים, עוד לפני הערעור שאמור להישמע בנובמבר. בכל מקרה נראה שאנו הולכים לקראת הגמשת הקריטריונים והרחבת הרשימה, ומקווים שלא נצטרך להגיע שוב לבית המשפט".
לדברי פרץ גוזה, ראש מערך ביטוחי הבריאות בשירותי בריאות כללית, "הקופה עושה מאמצים כדי להבטיח שבכירי הרופאים בישראל ימשיכו לתת ייעוץ רפואי, ועם זאת לקיים את החלטת השופט".
"המטופל יעדיף את המומחה הבכיר"
ארד מסביר כי כיום נוצר מצב מעוות, שמנציח את הסכומים הגבוהים שגובים המומחים הבכירים, ומדכא תחרות בשוק הייעוצים הפרטיים: "מטופל שפונה כיום להתייעצות אצל מנהל מחלקה ונדרש לשלם למשל 1,200 שקל, מקבל מהביטוח המשלים החזר של כ-500 שקל - כך שבסופו של דבר ההוצאה שלו היא 700 שקל. מומחה שאינו מנהל מחלקה יכול לגבות מלכתחילה 700 שקל, אבל מאחר שהמטופל לא יקבל החזר מהביטוח - שניהם עולים לו אותו דבר, ואז ברור שהמטופל יעדיף את המומחה הבכיר".
לכן, לדברי ארד, "ברגע שהקופות ירחיבו את רשימת הרופאים שניתן לקבל החזר בגין התייעצות עמם, והתייעצות עם מומחה שאינו מנהל מחלקה תהיה זולה בהרבה, הביקוש לרופאים הבכירים יירד ועמו גם המחיר. בשורה התחתונה - עלות ביקור אצל רופא פרטי תפחת ותלך".
אגב, קופת חולים לאומית, זיהתה את הפוטנציאל השירותי, והודיעה כבר לפני שנה על הרחבת רשימת המומחים לכל מומחה בעל ותק של יותר מחמש שנים. בתום שנה, הקופה מדווחת כי ההרחבה הובילה לעלייה ניכרת של 25% בניצול הכיסוי להתייעצות עם רופא מומחה. אם גם בקופות האחרות יבחרו להרחיב במידה משמעותית כל כך את ההגדרה של רופא, שניתן לקבל החזר עבור התייעצות עמו, כנראה שהיקף הביקורים אצל רופאים פרטיים בישראל רק ימשיך ויגדל בשנים הקרובות.
חוות דעת נוספת כמה נשלם על ביקור אצל רופא פרטי
אונקולוגיה: 1,000-2,000 שקל
נוירולוגיה: 850-1,200 שקל
גינקולוגיה: 500-1,200 שקל
פסיכיאטריה: 300-1,500 שקל
מקצועות מבוקשים אחרים*: 450-850 שקל
*עור, עיניים, אורטופדיה, פרוקטולוגיה, אורולוגיה, אף אוזן גרון, אנדוקרינולוגיה
מקור: אחת מחברות הביטוח הגדולות
שירותי בריאות כללית: גידול של כ-15% בהתייעצויות רפואיות פרטיות ל-300 אלף
רוני לינדר-גנץ
23.4.2008 / 12:10