גלית, שלמשפחתה אין יכולת כלכלית לשלוח אותה לטיפול פרטי, נאלצה להתמודד לבדה עם הטראומה הנוראה של איבוד אם בגיל כל כך צעיר. רק לאחר כמה חודשים הודיעו לה כי הגיע תורה לקבל טיפול מקצועי במרפאה.
סיפורה של גלית הוא אחד מני רבים שמשקף את המצב הקשה של המרפאות לבריאות הנפש שפועלות בישראל. כבר שנים שמערך בריאות הנפש בישראל נמצא בעמדה של המתנה. הסיבה: הרפורמה המתוכננת - שעיקרה העברת התחום לאחריות קופות החולים - מתעכבת, ומאידך תחנות בריאות הנפש הממשלתיות נחנקות מחוסר תקציב ומהזנחה.
"לפעמים אני מרגישה כמו במשפט שלמה", אומרת ג'ו ישי, פסיכולוגית קלינית המרכזת את הטיפול בילדים ונוער בתחנה לבריאות הנפש בכרמיאל. "אני צריכה לבחור בין ילד עם רקע של התעללות מינית ופיסית שנמצא במצב קשה, לבין ילד עם הפרעת התנהגות קשה שלא מצליח לתפקד בבית ספר, או מתבגרת שסובלת מדיכאון ושהוריה לא מתפקדים. הבחירה היא כמעט בלתי אפשרית. נכון ששלושתם יעברו אבחנה ראשונית כדי להחליט מי בסיכון גבוה ומי פחות, אבל הם ייאלצו לחכות חודשים לטיפול, לתמיכה ולעזרה משמעותית, משום שמשרדי הבריאות והאוצר לא מספקים את התקנים כדי לאפשר לנו לעבוד כמו שצריך. כנראה שרוצים שנהיה כל כך מיואשים וחסרי יכולת לתפקד, עד שפשוט נתחנן שיעבירו אותנו למערכת אחרת", היא אומרת במרירות.
אינספור דחיות
על הרפורמה בבריאות הנפש הוחלט עוד ב-95'. בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שעבר בכנסת באותה השנה, נקבע גם שתחום בריאות הנפש, בדומה לכל שאר תחומי הרפואה, יעבור לאחריות הקופות בתוך זמן לא רב. הרציונל המרכזי שעמד מאחורי הרפורמה הוא ביטול ההפרדה המלאכותית הקיימת כיום במערכת הבריאות בין הטיפול בגוף ובנפש, וכן שדרוג ופיתוח שירותי בריאות הנפש בקהילה - על חשבון בתי החולים הפסיכיאטריים.
השינויים הללו, מקווים תומכי הרפורמה, יעלו משמעותית את מספר המטופלים שייהנו מטיפול נפשי. בנוסף, מאמינים התומכים כי האיחוד של הטיפול בגוף ובנפש תחת קורת גג אחת יביא לשיפור התדמית הגרועה שממנה סובלים אנשים עם בעיות נפשיות.
לאחר שנים של דחיות ואינספור ניסיונות לא מוצלחים לקדם את הרפורמה, נחתם בסוף 2006 הסכם בין משרד הבריאות לאוצר, שבו גובשו פרטי הרפורמה ונקבעו התקציבים שיועברו לקופות לצורך יישומה. באותו הסכם הוחלט כי יישומה יחל ב-1 בינואר 2007.
אלא שפרטי ההסכם גרמו להתקוממות רבה בקרב רוב אנשי המקצוע במערכת, ולמחאה גדולה שהגיעה עד לכנסת. כיום, שנה וחצי לאחר אותו תאריך יעד, תחילת יישום הרפורמה עדיין לא נראית באופק. בכנסת מתנהלים בעצלתיים דיונים בוועדת המשנה לוועדת העבודה והרווחה, שהוקמה בעקבות ההתנגדויות כדי לדון בפרטי הרפורמה. ברקע פועלות קבוצות לחץ רבות שמושכות לכיוונים שונים - בעד הרפורמה ונגדה - ובאחרונה אף הגישו חברי הכנסת שלי יחימוביץ' (עבודה) ודב חנין (חד"ש) הצעת חוק פרטית שמציעה רפורמה אלטרנטיווית, שמבטלת את העברת האחריות לקופות החולים.
דרושים עוד 300 מיליון שקל
החששות מפני הרפורמה רבים וגדולים, כשהמרכזי שבהם הוא התקציב הנמוך שמוקצה לה והחשש כי במקום להרחיב את שירותי בריאות הנפש, הרפורמה רק תצמצם אותם. כך למשל, קופות החולים טוענות כי הסכום שהקצה משרד האוצר לטובת פיתוח השירותים בקהילה נמוך בכ-300 מיליון שקל מהסכום המינימלי הדרוש להן לשדרוג אמיתי של השירותים.
"התקציב לרפורמה בשירותים לקהילה הוא כ-400 מיליון שקל בשנה, שמתוכו חלק גדול נשאר במשרד הבריאות (כמו טיפולים בהתמכרויות, דמנציה ואוטיזם - ר.ל.ג), כך שלקופות נותר כ-260 מיליון שקל בשנה בלבד", אומר ד"ר יוסי בראל, ראש מערך בריאות הנפש בשירותי בריאות כללית, האחראי על הכנת הקופה לרפורמה. "זהו סכום שלא גדול בהרבה ממה שמשרד הבריאות משקיע כיום בבריאות הנפש, בעוד שלפי החישובים שלנו, המינימום הדרוש לנו לביצוע מוצלח של הרפורמה הוא 600 מיליון שקל".
לדבריו, "הדאגה הכי גדולה שלנו היא שעם התקציב שמשרדי הבריאות והאוצר מתכוונים להעביר לטובת הרפורמה, הבעיות רק יונצחו: במסגרת הרפורמה מצפים מהקופות להכפיל את מספר המטופלים בבריאות הנפש מ-2% ל-4% מהמבוגרים, ומ-0.8% ל-2% מהילדים - ובמקביל לשפר את השירות. הם צריכים להבין שמחר לא יהיה 'הוקוס פוקוס' - הקופות לא יוכלו לעשות את הבלתי אפשרי ולתת בתקציב קטן כזה טיפול ושירות טובים משמעותית ממה שקיים כיום".
פרופ' אבי בלייך, יו"ר האיגוד הפסיכיאטרי ומנהל בית החולים הפסיכיאטרי לב השרון, מסכים עם בראל. "כרבע מהציבור סובל או יסבול במהלך חייו מהפרעה פסיכיאטרית. כשעושים רפורמה כל כך משמעותית עבור רבים כל כך, צריך להקצות לכך משאבים ראויים", אומר בלייך, שתומך ברפורמה, אך מלא בספקות לגבי סיכויי הצלחתה במתכונת הנוכחית.
לדבריו, "ברוב ארצות המערב שעברו רפורמות דומות הבינו את זה, אך אצלנו האוצר, כדרכו בקודש, כשזה נוגע לרפואה הוא דבק רק בעיקרון של תקצוב בחסר, ומצמיד לכך את עיקרון ההפרטה שבא לידי ביטוי בכוונה לסגור את המרפאות הקהילתיות שקיימות כיום. כך יוצא שבעוד שמטרת הרפורמה היא העלאת הזמינות, הנגישות והיקף השירותים של בריאות הנפש - בפועל יש איום של סגירת מרפאות".
בלייך סבור כי קיים חשש שהתקצוב בחסר יפגע בסופו של דבר במבוטחים, "ויגרום לקופות לקמץ בסל השירותים, כשמנגד, לאוכלוסיית פגועי הנפש הקשים אין את היכולת, האנרגיות והנחישות כדי להיאבק על זכויותיהם".
משבר בקוד Z
אחד הסעיפים ברפורמה שמעורר את הוויכוחים הסוערים ביותר הוא זה שנוגע ל"פסיכיאטריה הרכה": בסעיף זה נכתב כי מטופלים הסובלים מבעיות הקשורות למצוקות חיים שאין להן אבחנה פסיכיאטרית ברורה ("קוד Z"), לא יוכלו לקבל טיפול בקופת החולים. כיום אין בחוק מגבלה כזו, וכל מי שחש מצוקה נפשית רשאי לקבל טיפול - גם אם יקבל אותו באיחור ניכר ביותר.
בקוד Z מסווגים, בין היתר, אנשים שסובלים מ"סיטואציה הורית לא טיפוסית", כמו לידת ילד חולה, אנשים הסובלים מבידוד ודחייה חברתית, אנשים שהוצאו מהבית בילדותם או גדלו במוסדות, ילדים המוזנחים רגשית על ידי הוריהם, מי שחוו מוות של בן משפחה ואנשים המטופלים בהורים סיעודיים. כל אלה לא יוכלו לקבל טיפול נפשי תומך לאחר הרפורמה, אלא אם יעברו אבחנה פסיכיאטרית ברורה.
"אם קוד Z יוחרג, זה יהיה התירוץ של קופות החולים לסרב לטפל באנשים. התוצאה תהיה שמצבים שעדיין קלים לטיפול יוחרפו וידרדרו", מזהיר איציק פרי, יו"ר איגוד העובדים הסוציאליים.
בעוד בישראל מנסים למנוע את הטיפול באותם אנשים, מסקירה שנערכה במחלקת המחקר של הכנסת בחמש מדינות (אוסטריה, בריטניה, בלגיה, נורווגיה ושוודיה), עולה כי כולן מעמידות את שירותי בריאות הנפש שלהן גם לרשותם של חולים המסווגים בקוד Z, ואינן מבחינות בין חולי הנפש לבין אלה המבקשים תמיכה נפשית בעת משבר.
עם זאת, אפילו אנשי המקצוע חלוקים בעניין. "אנחנו לא מודאגים מהסוגייה של קוד Z, כי בדרך כלל איש לא מגיע לשירותי בריאות הנפש אם אין לו תסמינים, ואם יש כאלה - תהיה גם אבחנה ברורה", אומרת ד"ר רחל בלומנזון, יו"ר איגוד הפסיכיאטריה של הילד ומנהלת המרכז לבריאות הנפש בנס ציונה. "אנחנו חושבים שאת כל המקרים האלה ניתן יהיה להכניס להגדרה של 'הפרעת הסתגלות', שנכללת בסל הטיפולים שהציבור זכאי להם".
ד"ר יעקב פוליאקביץ', ראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, סבור שאין כל בעיה: "יש כאן ספין תקשורתי של אנשים שמונעים ממאבק פרסונלי. כל אדם רשאי להיבדק ואם יש לו בעיה שדורשת טיפול - הוא יטופל. אין הדרה של אף אחד, אלא הצבת מחסום ברור שאומר שאם אדם פוטר מעבודתו, למשל, אבל אינו סובל מדיכאון או מחרדה - לא מערכת הבריאות היא זו שצריכה לתת לו את הפתרון".
מספר טיפולים מוגבל
סעיף נוסף ברפורמה שמכעיס את אנשי המקצוע הוא ההגבלה על מספר הטיפולים שכל מבוטח רשאי לקבל בשנה במסגרת שירותי בריאות הנפש. כך למשל, למבוגרים הסובלים מסכיזופרניה, מהפרעות במצב הרוח, מהפרעת אישיות אימפולסיווית ומהפרעת אישיות גבולית - יינתנו 25 מפגשים בשנת טיפול, ו-30 מפגשים לקטין. לאנשים הסובלים מהפרעות אכילה יינתנו עד 30 מפגשים בשנת הטיפול הראשונה, ו-20 מפגשים בשנת הטיפול השנייה.
"כיום אין תקרה בשירותי בריאות הנפש, ובטח שאין לזה אח ורע בכל מקצוע רפואי אחר", אומרת בלומנזון. "אף אחד לא אומר, למשל, לחולי סוכרת או לב להפסיק להגיע לטיפול אחרי מספר מסוים של ביקורים".
לדבריה, "טיפול אינטנסיווי וממושך חשוב במיוחד בילדים ונוער, ודווקא באבחנות הרכות יחסית. לדוגמה, אם נותנים לילד שסובל מחרדה טיפול אינטנסיווי - אפשר להוציא אותו לגמרי מהמצב הזה עם תחזית טובה מאוד לעתיד".
"הפסיכיאטריה היא תחום רפואי כמו כל תחום רפואי אחר, והאפליה שמתכוונים לעשות כאן מחזקת את הסטיגמה שחולי הנפש סובלים ממנה", מתקומם גם בלייך. מכל מקום, נראה כי במשרד הבריאות מבינים כי האיגודים המקצועיים לא מתכוונים לוותר בעניין. "אמנם יש לנו הסכם חתום עם האוצר, אך אנו מבינים את הקושי שנוצר בעניין מכסות הטיפול ונפעל לטפל בזה", אומר פוליאקביץ'.
ויש גם חששות נוספים: החשש מסגירת המרפאות הקיימות עוד לפני שיפתחו מרפאות חלופיות בקופות החולים; החשש מכך שהטיפול שיינתן בקופות יהיה פרטני ולא ישלב מטפלים בתחומים שונים כפי שנהוג כיום בתחנות; והחשש מכך שהקופות יעבירו את השירות או את חלקו לידיים פרטיות, כפי שהחוק מתיר להן.
לקוח, לא מטופל
מי שתומכים נחרצות ברפורמה וקוראים לזירוזה הם ארגונים המייצגים את נכי הנפש. לדברי אבי אורן, יו"ר קואליציית ארגוני המתמודדים ובני משפחותיהם ודובר מטה מאבק הנכים, "הרפורמה היא תיקון עוול מוסרי של עשרות שנים שבהן מטופלים נמקים במוסדות בישראל". אורן, המתמודד בעצמו עם מחלת מניה-דפרסיה, מוסיף כי "הרפורמה תוביל להטמעה של מוסדות הנפש במוסדות הרפואיים הרגילים כמו בכל העולם המערבי הנאור, שבו כמעט ולא קיימים יותר בתי חולים לחולי נפש. המשמעות של הרפורמה היא שלאדם יהיה חופש בחירה - הוא יהיה לקוח ולא מטופל, אדם ולא אסיר".
אורן סבור גם שאנשי המקצוע המתנגדים לרפורמה מונעים משיקולים זרים. "מה שמעניין אותם זה זכויות העובדים שלהם ולא זכויות המטופלים", הוא אומר. "היחס שלהם לחולים הוא פטרוני, והם מטפלים במרפאות בעיקר באנשים עם אבחנות פסיכיאטריות רכות. את האנשים שסובלים מהפרעות קשות שולחים למוסדות, כי לא נוח לטפל בסכיזופרניה ומניה-דיפרסיה".
בסוף הסוס ימות
בעוד בכנסת נמשכים הדיונים בוועדת המשנה, קבוצות הלחץ מושכות לכיוונים מנוגדים, והצעת החוק הפרטית של יחימוביץ' וחנין מחכה לקריאה טרומית - שירותי בריאות הנפש הקיימים נמצאים בתקופת מעבר קשה ומייסרת שסופה אינו נראה באופק.
"הפרקטיקה של ייבוש התחנות לבריאות הנפש היא פשוטה ביותר", אומר פרי. "מונעים איוש של משרות שמתפנות בגלל יציאה לפנסיה או עזיבה, ומחליפים עובדי מדינה שעזבו בעובדים בחוזים אישיים שאין להם ביטחון תעסוקתי. כך זה גם נראה: התחנות הולכות ומצטמצמות, נוצרות רשימות המתנה בלתי אפשריות, ואחר כך מאשימים את המרפאות שהן לא מתפקדות. זה כמו הסוס שמלמדים אותו לחיות בלי אוכל, ובסוף מתפלאים שהוא מת".
פוליאקביץ' טוען כי משרד הבריאות לא צימצם תקנים ואין מדיניות של ייבוש התחנות, אך גם הוא מסכים כי "הסטגנציה הנוכחית היא קטסטרופלית".
"הדבר הגרוע ביותר הוא מצב הביניים, שבו כל השירותים הקהילתיים מתנוונים כי אין תקציבים, ומצד שני עוד אין חוק בעניין והקופות נמצאות במצב של המתנה", מחדד בלייך.
לדבריו, "כבר שנים שמנסים להעביר את הרפורמה, ובינתיים השירות בקהילה מתמוטט - צוותי המרפאות נמצאים בדה-מורליזציה בגלל האיום בסגירתן, בתי החולים קיצצו אלפי מיטות כחלק מהרפורמה, אך מנגד השירותים הקהילתיים לא פותחו במקומם, וחולים קשים מגיעים לרחוב. זו שערורייה".
בראל מהכללית מאשר: "לקופות יש דילמה קשה - הן מאוד רוצות להיערך, אבל לא יודעות מתי הרפורמה תצא לדרך. פונים אלינו מטפלים ומציעים את עצמם, אבל אנחנו עדיין לא יכולים לקלוט אותם כי הרפורמה עוד לא עברה. אנחנו לא יכולים לספוג ולספוג ולהכשיר אנשים, כשהעתיד לא ברור ואין מימון. מצב הביניים הזה רע לכולם - לחולים, למטפלים ולקופות. היחיד שאולי מרוויח זה האוצר".
בלייך סבור שחייב להימצא פתרון מיידי למצוקות הקיימות. "אנו מצפים מקברניטי משרדי הבריאות והאוצר לגבש תוכנית ביניים שמטרתה להזרים באופן מיידי חמצן למערכת הקהילתית הגוססת". לדבריו, "צריך לקבוע תאריך יעד, למשל ינואר 2009, שאם עד אליו הרפורמה לא תצא לדרך - יועבר תקציב מכובד לפיתוח השירותים בקהילה, שיעבור בסופו של דבר כנדוניה לקופות כאשר הרפורמה תתרחש".
ממשרד האוצר נמסר בתגובה: "לצורך יישום הרפורמה, הוקמה מינהלת בראשות מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' אבי ישראלי, שתפקידה להבטיח כי מעבר שירותי בריאות הנפש לקופות החולים יתבצע בצורה המיטבית, כך שהשירות לחולי הנפש יורחב ואף ישופר.
"באשר למקורות המימון - נקבע כי מעבר למקורות הקיימים כיום בתקציב משרד הבריאות, קופות החולים יקבלו תוספת בסך 160 מיליון שקל במשך ארבע שנים מתחילתה של הרפורמה. התוספת האמורה תשמש להרחבת השירותים הפסיכיאטריים בקהילה. המקורות התקציביים לביצוע הרפורמה נקבעו לאחר עבודת תמחור שביצעו משרדי הבריאות והאוצר תוך הידברות עם קופות החולים".
סקר: שליש מהציבור חשו מצוקה נפשית במהלך חייהם
>> מימדי המצוקה הנפשית בישראל נחשפים: כרבע מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל סבלו בשנה האחרונה ממצוקה נפשית שהתקשו להתמודד עמה לבד, וכשליש (32%) דיווחו כי חשו מצוקה נפשית "אי פעם" - כך עולה מסקר שנערך באחרונה במכון ברוקדייל בקרב 1,868 מרואיינים.
מתוך אלה שדיווחו כי חשו מצוקה נפשית אי פעם, 13% הגדירו את המצוקה שחשו "קשה מאוד" עם קושי ניכר בתפקוד, 28% "קשה", 36% "בינונית" ו-23% "קלה", שאינה כוללת בעיות רציניות בתפקוד.
לעומת שיעורי המצוקה הגבוהים, שיעורי האיתור שלה נמוכים למדי: רק 30% מאלה שחשו מצוקה נפשית בשנה האחרונה דיווחו כי רופא המשפחה שאל או דיבר עמם על כך, ובמרבית המקרים ששיחה כזו התקיימה - היוזמה היתה של המטופל (60%).
באשר לטיפול, רק 44% מהסובלים ממצוקה נפשית דיווחו כי פנו לקבלת עזרה מאיש מקצוע. מתוכם, 37% ענו כי רופא המשפחה היה המטפל העיקרי, 21% פנו לפסיכולוג, 15% לפסיכיאטר, 13% למטפל אלטרנטיווי, 7% לעובד סוציאלי ו-7% לאיש מקצוע אחר (כמו יועץ או קבוצת תמיכה).
כבר כיום, עוד לפני תחילת הרפורמה במערכת בריאות הנפש, שעיקרה להעביר את הטיפול בתחום לקופות החולים - חלק גדול מהטיפול באנשים עם מצוקה נפשית נעשה במסגרת הקופות, אם כי לא בהכרח על ידי אנשי בריאות הנפש: 44% מהמשיבים דיווחו כי קיבלו את הטיפול אצל רופא המשפחה בקופה, ועוד 12% קיבלו טיפול בתחנת בריאות הנפש של הקופה או על ידי מטפל עצמאי העובד עם הקופה.
24% ענו כי קיבלו את הטיפול במרפאה של מטפל פרטי, 12% קיבלו במתקן ציבורי אחר (כגון משרד הביטחון, ביטוח לאומי ולשכת רווחה), ורק 8% קיבלו את הטיפול בבית חולים או במרפאה אמבולטורית השייכים למשרד הבריאות.
לדברי אחת מעורכות המחקר, פרופ' רויטל גרוס, "אחת השאלות המעניינות היא כיצד תשפיע הרפורמה על השוק הפרטי של הטיפולים הנפשיים. ייתכן שהוא יקטן, כי אנשים ימצו את זכויותיהם בקופות, או לחלופין יגדל - אם השירות בקופות יהיה מוגבל".
פרופ' אבי בלייך על משבר מערכת בריאות הנפש: יש להזרים באופן מיידי חמצן למערכת הקהילתית הגוססת
רוני לינדר-גנץ
14.5.2008 / 12:11