בצעד מפתיע למדי נדרש בשבוע שעבר מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס לנושא שהוא לא בדיוק לחם חוקו - בעיית ההשמנה. "מגיפת ההשמנה בישראל הולכת ומתפשטת, אך בישראל אין מדיניות לאומית ותוכנית לאומית לטיפול ומניעה של השמנה", התריע המבקר המודאג. לדבריו, "מחובתה של המדינה לדאוג לבריאות תושביה... ראוי שצמצום ההשמנה ומניעתה יהיו יעד לאומי".
בשנים האחרונות השמנים נהפכו כמעט לנרדפים: מלבד הנידוי החברתי, הזלזול והקשיים הפיסיים שהם סובלים מהם, הם נהפכים אט-אט למוקצים, פצצות מתקתקות וסכנה לשלומו וחוסנו הכלכלי של הציבור. בהתאם יש לא מעט אנשים, חברות ואפילו ממשלות שמציעים להעניש אותם על חטא ההשמנה: באוסטרליה למשל הציע ד"ר ג'ון טיקל, תזונאי וסופר ידוע, שחברות התעופה יגבו תשלום נוסף מנוסעים בעלי משקל יתר, כדי "להגביר את המודעות למשבר ההשמנה במדינה, וגם מתוך היגיון כלכלי, שכן משקל כבד יותר מגביר את עלויות הדלק". בארה"ב הציע בעל הטור ג'ונתן רוץ' מהמגזין "אטלנטיק אונליין" להטיל מס על שמנים לפי ק"ג, כי "הם אלה שמעלים את הוצאות הבריאות הממשלתיות". לדבריו, "השמנים אולי לא יאהבו את זה, אבל הם יכולים לרזות אם זה לא מוצא חן בעיניהם".
לא צריך להרחיק עד אוסטרליה או ארה"ב: לפני כמה שנים נידונה בכנס ים המלח של צמרת מערכת הבריאות ההצעה להגדיל את מס הבריאות לאנשים שסובלים מהשמנת יתר. באותו כנס אף פורסם מחקר שלפיו מחיר ההשמנה בישראל מוערך ב-6 מיליארד שקל בשנה, שהם כ-1.2% מהתוצר הלאומי הגולמי וכ-15% מההוצאה הלאומית על בריאות. בדו"ח מבקר המדינה האחרון עלה הסכום לכ-10 מיליארד שקל- עלות הנובעת מטיפול במחלות שגורמת ההשמנה ומאובדן ימי עבודה. במלים אחרות: השמנים הם עול כלכלי על צווארה של המדינה. אגב, כבר כיום יש חברות ביטוח בישראל שגובות פרמיות גבוהות יותר בביטוחי חיים מאנשים שמנים.
בועה שיצרו בעלי אינטרסים
מנגד, בעולם יש לא מעט אנשי מקצוע שכופרים בעצם המשוואה שלפיה השמנה היא מחלה ואדם שמן הוא אדם לא בריא. אותם אנשי מקצוע טוענים כי ההשמנה עברה בעשורים האחרונים תהליך של מדיקליזציה: מתופעה התנהגותית היא נהפכה לבעיה רפואית. ולא סתם בעיה רפואית: "מגיפה" של ממש, האיום הגדול ביותר על בריאות העולם המערבי. בארה"ב מתרבים החוקרים המאשימים את המומחים העוסקים בהשמנה, את רשויות הבריאות הציבוריות ואת התקשורת בהגזמה לגבי ההשפעה שיש להשמנת היתר ועודף המשקל על הבריאות.
בישראל מובילה את הגישה הזאת הדיאטנית הקלינית איילת קלטר, מומחית בגישות פסיכולוגיות להשמנה ולהתנהגויות אכילה שהרצתה השבוע בנושא בכינוס "תזונה מונעת - איחוד כוחות 2008". "ההשמנה נהפכה לתעשייה המגלגלת מיליארדים וחדרה לתוך עורנו כי היא משווקת כמו קמפיין מאוד אגרסיווי", אומרת קלטר. "יש המון שחקנים שמרוויחים ממנה ומעוניינים להעצים את התדמית המסוכנת שלה: תעשיית התרופות, המזון, האופנה, הדיאטות, אנשי מקצוע כמו רופאים ודיאטנים ועוד. חוקרים רבים רואים בה בועה שנוצרה על-ידי בעלי אינטרסים, או התפרצות לא רציונלית של היסטריה שאינה בהכרח נסמכת תמיד על עובדות מדעיות רציניות".
קלטר משרטטת את ההיסטוריה של מה שהיא מכנה "הפוליטיקה של ההשמנה": "המדיקליזציה החלה בשפה", היא אומרת. "פעם דיברנו על שמנמנים, 'צ'אבי' באנגלית - מינוחים שמביעים חיבה וחמידות. כיום מדברים על השמנה רק בתוך קונצפט של סטייה חברתית ובעיה בריאותית, והשמות נהפכו לרפואיים ומאיימים: Obesse, Morbid obesity Weight disorder ועוד". לדברי קלטר, התהליך החל בשנות ה-50 של המאה הקודמת כשחברות הביטוח רצו לשדרג את הפרמיה למבוטחים בביטוח חיים, ובחרו במשקל כפרמטר זול למדידה. באותן שנים החלה לחלחל האמונה שהשמנה היא המקור העיקרי לתחלואה ותמותה מוקדמת.
ד"ר לואיס דבלין, הביולוג והסטטיסטיקאי הראשי של אחת מחברות הביטוח הגדולות בארה"ב, היה דמות המפתח בסיפור. "דבלין היה הראשון שאמר שהשמנה מסוכנת יותר מאשר חשבו, וכי אין תועלת בעודף משקל כגורם הגנה בגיל צעיר אלא להפך", אומרת קלטר. "הוא טען שאם בעבר שייכו סכנות בריאותיות רק להשמנה קיצונית, יש לשנות את ההתייחסות. מעתה מה שנחשב מסוכן לשמנים הענקיים - מסוכן גם לאנשים שיש להם עודף משקל קל. הכרזה זו הפכה מיליוני אנשים לאוכלוסייה בסיכון, אבל מאוחר יותר לא הצליחו לשחזר את ממצאיו של דבלין". דבלין היה הראשון שהגדיר מהו משקל גוף אידיאלי, אף שכבר אז החוקרים טענו שמרבית האוכלוסייה צריכה לרעוב כדי להגיע למשקל הזה. הוא פיתח את טבלאות המשקל והגובה, שנעשו קשוחות יותר ויותר כך שאנשים היו צריכים להיות רזים יותר כדי להיחשב בריאים.
שמן? תלוי איך בודקים
השלב השני בתהליך החל בשנות ה-80 וה-90 ונמשך, לדברי קלטר, ביתר שאת עד היום. "ב-1991 הכניסו את ההשמנה ל-ICD9 - הספר הבינלאומי לסיווג של מחלות, והיא נהפכה רשמית למחלה. מאותו רגע החלה להתפתח סביבה תעשייה שלמה: ניתוחים, טיפולים ותרופות. כל תחומי הרפואה נכנסו למשחק", מספרת קלטר.
לדברי קלטר, לא רק שיקולים מדעיים טהורים עומדים מאחורי מחול השדים שהיא מתארת, אלא גם אינטרסים כלכליים: "ב-1998 חל שינוי משמעותי במגמת ההשמנה. ארגון הבריאות העולמי הוריד את הרף של ה-BMI (מדד מסת הגוף, שהוא שקלול של גובה ומשקל) שבו אדם נחשב שמן מ-27 ל-25. כך, בלילה אחד 35 מיליון אמריקאים הלכו לישון כשהם במשקל גוף נורמלי והתעוררו שמנים, ותעשיית הדיאטות קיבלה דחיפה אדירה".
הסטנדרט של ה-BMI אכן קשוח. לדוגמה, אדם שגובהו 1.80 מטר ומשקלו 85 ק"ג, יקבל "ציון" של 26.23 וייחשב בעל עודף משקל. כך גם אשה שגובהה 1.65 מטר ומשקלה 70 ק"ג. קלטר מספרת כי שנים לאחר הקשחת הגדרות ה-BMI התגלה כי השינוי לא התבסס על ממצאים מדעיים טהורים. מחקר שפורסם ב-"British Medical Journal" גילה כי הארגון שהשפיע על השינוי, IFTO (כוח המשימה הבינלאומי למלחמה בהשמנה), מסובסד באופן כמעט מלא על-ידי חברות התרופות הגדולות אבוט ורוש ועל-ידי חברת שומרי משקל העולמית. לשלושתן, מיותר לציין, היה הרבה להרוויח מהרחבת אוכלוסיית השמנים.
גם העורך של כתב העת המדעי היוקרתי בעולם, ה-"New England Medical Journal", כתב באחד ממאמריו כי "תאוות הממון עוזרת להיסטריה סביב ההשמנה ומחזקת אותה, והאנשים המובילים את קביעת המדיניות נמצאים בעמדות מפתח אקדמיות בעולם, אך במקביל חובשים כובעים רבי מעלה בתעשיית הדיאטה והתרופות". אחד האנשים האלה הוא ד"ר ריצ'רד אטקינסון, יו"ר האגודה האמריקאית להשמנת יתר ועורך העיתון הבינלאומי להשמנה, שהיה יועץ בשכר ליותר מ-15 חברות המייצרות מוצרים לירידה במשקל, כמו סלים פאסט.
ב-2005 התפטר בפתאומיות ד"ר איאן קמפבל, אחד מראשי נשיאות הפורום הלאומי של ההשמנה באנגליה. לטענתו, הפורום סבל מאובדן דרך בשל ההשפעה החזקה של הספונסרים והניסיון להתאים את עצמו לצורכיהם הכלכליים. "כולם מרוויחים מקיום ההשמנה, אפילו הממשלות שמקימות צוותי משימה ומעסיקות עוד אנשים סביב הנושא", מסכמת קלטר.
שמנים בריאים יותר?
הטענה המרכזית של המתנגדים למדיקליזציה של ההשמנה היא שההשמנה לא מסוכנת וקטלנית כפי שמפחידים אותנו כבר עשרות שנים. "ב-1999 התפרסם בכתב העת 'JAMA' מחקר שהראה כי השמנה אחראית למותם של 300 אלף אמריקאים בשנה והשפיע רבות על התפישה של השמנה כמגיפה", מספרת קלטר. "בדיעבד התברר כי החוקר המוביל במחקר קיבל סבסוד גדול מחברת רוש, יצרנית גלולת ההרזיה קסניקל, ומחברות דיאטה כמו שומרי משקל, סלים פאסט וג'ני קרייג".
ב-2004 פורסם מחקר עם ממצאים חמורים אף יותר, שלפיהם ב-2000 מתו 400 אלף אמריקאים מהשמנה. על-פי מחבריו, אם המגמה לא תיעצר - תיהפך ההשמנה לגורם התמותה מספר שתיים בארה"ב. ואולם בשנים שלאחר מכן פורסמו באותו כתב עת יוקרתי שני מחקרים גדולים שחוברו על-ידי קתרין פלגל, חוקרת בכירה ב-CDC (המרכז האמריקאי לבקרת מחלות), שהראו שלא 400 אלף אלא פחות מ-26 אלף איש מתים כתוצאה מהשמנה מדי שנה, ושעודף משקל קל (BMI 30-25) נמצא כקשור לפחות מקרי תמותה מאשר משקל גוף "תקין".
"הממצאים האלה הובאו לידי הציבור רק לאחר שהתנועה לחופש המידע התערבה, והמחקר הועלה לאתר ה-CDC", אומרת קלטר. "המשמעות היא שיש מגמה - שלא ברור מי בדיוק מוביל אותה - שקובעת באופן סלקטיווי מה הציבור ואנשי הרפואה יידעו, ומה לא".
בשנים האחרונות מדברים יותר על "פרדוקס ההשמנה". מחקרים מוכיחים כי נזקי ההשמנה קטנים בהרבה מכפי שחשבו בעבר, וכי בחלק מהמקרים, בעיקר במחלות לב, לאנשים עם עודף משקל משמעותי יש סיכויי החלמה טובים יותר אחרי פרוצדורות רפואיות ושיעורי תמותה נמוכים יותר בהשוואה לאנשים בעלי משקל תקין, שאמורים להיות בריאים יותר. טענה נוספת, חזקה לא פחות, היא שלמרות תעשיית הענק ומאות אלפי האנשים שעוסקים בה, ההשמנה עצמה לא נבלמת. "כבר הוכח שדיאטות הן כישלון ידוע מראש ושאנחנו לא יודעים ללמד את האנשים להיות רזים", אומרת קלטר. "עובדה שהאמריקאים משקיעים עשרות מיליארדי דולרים בשנה בהרזיה - ולמרות זאת הם לא נהפכים לרזים יותר. "גם שיטות חינוכיות שמאוד פופולריות כיום, כמו הוצאת מכונת המשקאות הממותקים מבתי הספר, לא יעילות לדעתי. אם לילדים יהיו אפשרויות בחירה הם לא תמיד יבחרו את המיצים, ולעומת זאת אם נמנע מהם גישה לממתקים ושתייה ממותקת, יכול להיות שהם ישתו יותר אחר הצהריים כדי להשלים את החסר".
את מדברת על אינטרסים של גורמים מסחריים. אולי גם תנועת הנגד בארה"ב מובלת על-ידי בעלי אינטרסים, כמו חברות ממתקים או מזון מהיר שנפגעות מהעליהום הבריאותי?
"נכון שחברות הממתקים הגדולות בארה"ב ורשתות כמו מקדונלד'ס מנסות להילחם בתדמית שנוצרה להן בעקבות 'מגיפת ההשמנה', אבל מזווית אחרת לגמרי משלנו. למעשה, גם הן עושות מדיקליזציה של האכילה: הן יוצאות עם מוצרים 'בריאותיים', מוצרי 'לייט' ו'דיאט', ובאופן פרדוקסלי הן אפילו מרוויחות בעקיפין מהיסטריית ההשמנה".
את טוענת שאין דבר כזה השמנה מסוכנת? שאין שום בעיה עם עודף משקל?
"לגמרי לא. ברור שהשמנה קיצונית (BMI מעל 30) מסוכנת לבריאות, אבל אין הרבה אנשים שנופלים בקטגוריה הזאת. הבעיה היא שמרוב הסטיגמה שיש על שמנים ומרוב המדיקליזציה וההפחדות - כבר לא מבדילים בין רוב האוכלוסייה לבין אנשים שבאמת סובלים מהשמנה קיצונית, ופתאום כל אדם שהוא קצת עגלגל נחשב שמן וחשוד כלא בריא.
"לקחו את הקצוות והכלילו על רוב האוכלוסייה, וזה גורם לכך שיותר אנשים לא מרוצים מהמראה שלהם ונסחפים לתוך התעשייה המשגשגת של הדיאטות והתרופות. כל אדם שנכנס לרופא ויש לו קצת לחץ דם או כואבת לו הרגל, הדבר הראשון שיגידו לו הוא 'קודם כל תרזה'.
מה את מציעה לעשות?
"במקום להתמקד במה שלא יודעים לעשות - דיאטות - כדאי להתמקד במה שיודעים לעשות: לאכול בריא ולעשות פעילות גופנית. אנשים שמתמקדים ברזון ודיאטה עסוקים כל הזמן באוכל ובפחד ממנו. אם כל אחד יתמקד באכילה בריאה, ויאכל לפי קודים של רעב ושובע והנאה, הוא יגיע למשקל הגוף שבו הוא נועד להיות מבחינה גנטית".