שליש מהציבור לא יכול לקנות תרופות: הרופאים צריכים להתמודד גם עם זה

הסיבה לכך מפתיעה ומעציבה. "להורים קשה מאוד לממן טיפול בבית חולים. ההפניה עצמה כרוכה בתשלום, וכך גם הנסיעה לבית החולים. קשה להם לעמוד בזה, ויכול להיות שהם אפילו יוותרו על זה בגלל התשלום. אז אני עושה מה שאני יכול, אבל בגבול מסוים כמובן. למשל, פצע בפנים של ילד אני לא אתפור רק בגלל שלא הגיוני שהוא יישאר מצולק בפנים משום שלהורים שלו היה קשה לממן נסיעה לבית חולים".



יש דילמות שלא לומדים בבית הספר לרפואה. אחת מהן היא הצורך של הרופא להתמודד ולהתאים את עצמו למצב הכלכלי של החולה, לפעמים תוך הגמשה של השיקולים והסטנדרטים הרפואיים שלו. עם המציאות המורכבת הזאת, המולידה אינספור דילמות אתיות ומקצועיות, מתמודדים מרבית רופאי המשפחה והילדים באופן כמעט יומיומי.



דו"ח חדש של עמותת רופאים לזכויות אדם המתפרסם כאן בראשונה, "רופאים מדברים על חולים עניים", סוקר את התופעה של חולים המתקשים לעמוד בתשלומי ההשתתפות ולממן טיפולים בסיסיים ותרופות, אך הפעם מזווית הראייה של הרופאים, ולא של החולים עצמם.



לצורך הכנת הדו"ח, רואיינו 44 רופאי משפחה וילדים בקופות החולים, שנמצאים בקו הראשון של הרפואה. הרופאים סיפרו למחברי הדו"ח כיצד הם מתמודדים עם הדילמות שהמציאות הכלכלית-חברתית מזמנת להם, וכיצד הן משפיעות על יחסיהם עם החולים.



פגיעה בריאותית



"לחולים עם סוכרת יש בדרך כלל גם יתר לחץ דם וכולסטרול גבוה, והם זקוקים לתרופות מתאימות", אומרת ד"ר אווה שלנק, רופאת משפחה במרפאה של שירותי בריאות כללית בראש העין. "חולה מבוגר סטנדרטי ולא מסובך במיוחד יכול לקבל שש-שבע תרופות בחודש, שעולות יחד 300-400 שקל, וזה רק על תרופות שנכללות בסל. רבים מהם לא יכולים לעמוד בסכום הזה אז הם מחלקים: חודש אחד לוקחים תרופות ללחץ דם, וחודש אחר תרופות לסוכרת. אני לא חושבת שיש מחקר שמוכיח שטיפול מסוג זה הוא יעיל. לא בטוח אפילו שזה עדיף מכלום".







למעט רופא אחד, כל הרופאים שהתראיינו בדו"ח דיווחו כי נתקלו בקושי של חולים שלהם לממן את תשלומי ההשתתפות על תרופות או טיפולים. בחלק מהמקרים החולים מגייסים את הכסף, למשל על ידי חיסכון בהוצאות אחרות כמו ביגוד, חימום בחורף ואפילו מזון, או על ידי הלוואות או פנייה לעזרה סוציאלית.



במקרים אחרים, הם פשוט מוותרים על רכישת התרופה או הטיפול, או קונים פחות מהמינון שהרופא רשם. "מרבית החולים עושים פשרה: ילד שצריך אוגמנטין, אמא שלו תקנה בקבוק אחד במקום שניים", מספר בדו"ח רופא משפחה מנתניה. "יש בדיקות כמו אקו לב שדורשות מומחיות של קרדיולוג ילדים. מאחר שבבית שמש אין קרדיולוג ילדים, המשמעות היא שצריך לנסוע לירושלים - הוצאה של נסיעה והשתתפות עצמית לבדיקה", מספר קורניצר, שעובד גם במחלקת שיקום ילדים בבית החולים אלין. "לצערי, אני נתקל בהרבה הורים שמחליטים לקחת את הסיכון ולא ללכת לבדיקה. זה פשוט מורכב ויקר מדי עבורם".



להימנעות הזו יש, כמובן, השלכות בריאותיות, וחלק מהרופאים דיווחו על הידרדרות במצב המטופלים. "אני רואה לא מעט ילדים שלא התחילו את האנטיביוטיקה שרשמתי להם, כי ההורים עשו את השיקולים שלהם ולא היו מספיק מודעים לחשיבות. מאוחר יותר הם חוזרים עם ילד שמצבו הידרדר", מספר קורניצר. ד"ר אחמד מסראוה מטייבה מספר על חולה שלו שצריך שלוש תרופות לגלואקומה, אך לא מסוגל לממן אותן ורוכש רק אחת. "אני מכיר אותו כבר שנה וחצי, הוא חי על קצבה של 1,900 שקל בחודש מביטוח לאומי. מצבו הורע מאז שאני מכיר אותו. יש סיכוי שהוא יהיה עיוור".



חלק מהרופאים סבורים כי הבעיה הקשה ביותר היא דווקא עם הטיפולים ארוכי הטווח והרפואה המונעת. "רוב החולים כן יקנו תרופה נגד כאבים או תרופה שמקלה על קוצר נשימה, כי הם סובלים עכשיו וחייבים לעצור את הסבל", מדווחת שלנק. "אבל על תרופות שנועדו למנוע סיבוכים עתידיים, כמו אירוע מוחי או עיוורון - הם יוותרו".



"ההשלכות הן לא רק גופניות, אלא גם נפשיות", אומר ד"ר עבד לטיף, רופא משפחה של שירותי בריאות כללית בטירה. "אנשים יודעים שהם חייבים לקחת את התרופה, הם רוצים להיות ממושמעים, אבל לא מסוגלים לעמוד בתשלום. זה מכניס אותם ללחץ שהם לא עושים עבור הבריאות שלהם מה שצריך".







עוינות והתרחקות



האלמנט הכספי בטיפול בהחלט משפיע על מערכת היחסים והדינמיקה בין הרופא לחולה. לדברי ד"ר אהרן קרני, רופא משפחה מנטף, "המצוקה הרגשית של המטופלים העניים הרבה פעמים גורמת להם להיות פציינטים בעייתיים. הם מזהים את הרופא עם המערכת, ואז יש עוינות והתרחקות". א', רופאת משפחה מהרצליה, מתארת בדו"ח את הסיטואציה הטיפוסית הבאה: "החולה מגיע אלי, הוא במצב לא טוב. הוא לא מצפה לאלמנט של התשלום בביקור. זה מפריע לקשר הטיפולי, לקשר מקשיב, אמפתי וזורם. בא אדם, יושב מולי, ואני מתחילה לשוחח איתו. פתאום אני צריכה להפסיק ולשאול אם יש לו שישה שקלים". א' היא רופאה בקופת החולים מכבי, הקופה היחידה שבה נגבה תשלום עבור טיפול אצל רופא ראשוני (רופא משפחה או ילדים), כאשר הרופא הוא האחראי על הגבייה.



קורניצר מספר כי עם השנים למד להתאים עצמו לחולים ולהקל על הדילמות הכלכליות שלהם. "התרגלתי לעשות עבור ההורים שמתקשים לעמוד בתשלומים את האבחנה בין טיפול חשוב יותר וחשוב פחות: אם ילד צריך למשל טיפול להקלה על אלרגיה ליתושים ואנטיביוטיקה לדלקת ריאות, אני מסביר שהטיפול לאלרגיה פחות חשוב, כי הוא נועד רק להקל על הילד, והאלרגיה תחלוף בכל מקרה. לעומת זאת, אני מדגיש בפניהם כמה חשוב שלא יוותרו על האנטיביוטיקה".



לבלוש אחר החולה



שני שליש מהרופאים שהתראיינו לדו"ח דיווחו כי הם בודקים במערכת הממוחשבת שלהם אם החולים רכשו את התרופות או ביצעו את הבדיקות שהם הפנו אותם אליהן. "כל הזמן אנחנו בולשים אחר החולים, אם הם קנו את התרופה או לא, דרך מערכת המחשבים שמחוברת לבתי המרקחת של הקופה", מספרת שלנק. "הקופה אפילו מצפה שאני אעשה את זה, כחלק מבקרת איכות לגבי איזון של חולי סוכרת, למשל. הרבה פעמים אני מגלה שהחולים לא קנו את התרופות שרשמתי, וזו גם אחת הסיבות שחולים עניים הם גם פחות מאוזנים".



אולם לפעולות ה"בילוש" הללו יש מחיר, והן כרוכות לעתים בעימות מביך למדי עם המטופלים. "הרבה פעמים כשאני שואלת למה לא לקחת את התרופה, התשובה היא 'לא היה לי כסף', ואז אין לי מה לעשות חוץ מלהגיד לו שאני מבינה אותו", אומרת שלנק. "הרי מאותה משכורת מינימום הוא צריך לשלם גם על ספרים לבית ספר או קייטנה לילד".



לדברי לטיף, "לפעמים אני שואל את החולה בעדינות אם הוא לקח את התרופה, למרות שאני רואה במחשב שלא, והוא עונה לי שכן. אני לא יכול להגיד לו "אתה משקר", כי אני מבין אותו - הוא לא רוצה שאחשוב שהוא לא שמע בקולי. הצורך לבלוש אחרי המטופלים מפריע לי מאוד, כי הכי חשוב לי לשמור על יחסי חולה-רופא תקינים ואני לא רוצה לפקפק בחולה שלי. מצד אחד, חשוב לי לשמור על איכות רפואה גבוהה, אבל מצד שני, היחס לא פחות חשוב מאיזון רמת הכולסטרול".



משלמים מכיסם



רופאים רבים לא עומדים מנגד כאשר למטופלים שלהם אין יכולת לממן את הטיפול הרפואי הבסיסי ביותר. "קרה לא פעם שהסעתי משפחה לבית חולים כדי לחסוך להם את הכסף למונית. לפעמים אנחנו עוזרים בכך שבמקום שהילד יקבל את תרופות או אינהלציות בבית, הוא מקבל אותן במרפאה, והתרופות על חשבוננו", מספר קורניצר.



רופאים רבים פיתחו שיטות שונות ומשונות לסייע למטופלים קשי יום להשיג את התרופות או את המימון הדרוש לטיפולים ובדיקות. אחת הדרכים היא להשתמש בדוגמיות של תרופות, שהרופאים מקבלים מתועמלנים (סוכני מכירות) של חברות תרופות, במסגרת פעולות השיווק של החברה. ואולם בפתרון הזה טמון מלכוד. "בדרך כלל, דוגמיות הן רק של תרופות חדשות ויקרות שלא תמיד נכללות בסל, ולכן אני עומדת בפני התלבטות - הדוגמיות שאני נותנת ייגמרו בשלב מסוים, והחולה יצטרך להמשיך לממן את התרופה היקרה מכיסו. לכן זה מתאים רק לטיפול קצר טווח. במקרים אחרים בכלל לא אתחיל עם זה", אומרת ד"ר שלנק.



פתרון נוסף הוא העברת תרופות ממטופל אחד לשני. "קורה שאדם מפתח תופעות לוואי לתרופה מסוימת. אז אני מעודדת אותו להחזיר את התרופות ונותנת מישהו אחר", מספרת שלנק. רופאה אחרת מירושלים, סיפרה כי לעתים קרובים של מטופלים שנפטרו מביאים לה תרופות שלא הספיקו להשתמש בהן, והיא מחלקת אותן למטופליה העניים.



ויש גם רופאים שלנוכח מקרים קשים מוציאים כסף מכיסם ומסייעים לחולים לממן את התרופות. שישה מהרופאים שהשתתפו במחקר סיפרו שיצא להם לקנות תרופות למטופלים, עבור חמישה מהם מדובר בפרקטיקה קבועה. "כשאני רואה שהמצב הבריאותי של מישהו מאוד לא טוב והבעיה הכספית מזיקה, אז אני קונה את התרופה ונותן לו.



זה קורה פעם-פעמיים בחודש", סיפר בדו"ח ד"ר זוהיר עבדאללה מסארווה, רופא משפחה מברטעה.שלנק מספרת כי "אני משתדלת לא לעשות את זה כדי לשים גבול, אבל קרה לי פעם אחת שלחולה לא היה כסף ואני חשבתי שזה יהיה ממש נורא אם הוא לא יקבל טיפול, ולכן שילמתי מכיסי. זה היה חולה שנזקק לתרופה פסיכיאטרית והיה ברור שאם לא יקבל אותה, הוא ייאלץ להיכנס לאשפוז פסיכיאטרי. רוקחים עושים את זה הרבה יותר מרופאים, כי החולה עומד לפניהם בזמן אמת עם המרשם ואין לו כסף".



מוותרים על הטיפול



מחברי הדו"ח מעלים את השאלה: האם מעבר לבעיה המוסרית שבהתניית טיפול רפואי בדמי השתתפות עצמית, יש כאן גם חוסר היגיון כלכלי?



"אם המטופלים העניים היו מקבלים את הטיפול הראשוני בקהילה, חלק גדול מהם לא היה נזקק מאוחר יותר לטיפולים במסגרת אשפוז, שעלותם גבוהה עשרות מונים מן הטיפולים במסגרת הקהילתית", אומרים מחברי הדו"ח, ד"ר יובל לבנת ודניאלה צ'סלו. "יתירה מכך, פגיעות גופניות חמורות, אשר נגרמות כתוצאה מאי-קבלת טיפול בזמן, גורמות תדיר לאובדן כושר עבודה, עובדה בעלת משמעות כלכלית שלילית בפני עצמה".



מה שברור הוא שעניין תשלומי ההשתתפות של החולים גורם לרופאים רבים מצוקה ותסכול, וצורך להתמודד עם דילמות אתיות ואנושיות. "בבית הספר לרפואה וכשרק התחלתי לעבוד, השיקולים הכלכליים היו זרים לי. בכלל לא הייתי מודע אליהם, לימדו אותי להיות רופא", אומר קורניצר. "מהר מאוד הם הפכו לחלק בלתי נפרד מהחיים המקצועיים. אי אפשר לעשות את הניתוק, להסתגר בין ארבעה קירות ולעשות שיקולים רפואיים נטו". לדבריו, "זה כואב לי. לא אחת אני שואל את עצמי איך הגענו למצב כזה, שאני והמשפחה צריכים לעשות חישובים כספיים ולא להתמקד רק ברפואה".