כך מסמנים הרופאים את החולים ה"לא פופולרים"

אנחנו רוצים להאמין שהרופאים והאחיות שמטפלים בנו הם "מלאכים בלבן", שאינם מבחינים בין חולים ויעשו הכל כדי להושיט עזרה לכל אדם באשר הוא. אבל המציאות מעט מורכבת יותר: אף שאנשי הצוות הרפואי לא ימהרו להודות בכך, גם הם נתקלים לעתים בחולים שהם אינם מחבבים, או שלא מתחשק להם לטפל בהם, בלשון המעטה.

מחקר ישראלי רחב היקף וראשון מסוגו בעולם, שנערך על ידי אוניברסיטת בן גוריון והמרכז הרפואי שיבא, מוכיח שצוותים רפואיים מתייגים באופן לא מודע את החולים ל"דחויים", "רגילים" ו"פופולרים". לא רק זאת, אלא שהוכח שיש קשר בין תיוגו של החולה לבין איכות הטיפול הרפואי שהוא יקבל: חולים שתויגו על ידי הצוות כדחויים קיבלו טיפול רפואי וסיעודי ברמה נמוכה יותר משאר החולים, עברו יותר ניתוחים חוזרים, יותר אירועים חריגים בניתוח וסבלו מיותר מפצעי לחץ. לעומת זאת, חולים שנתפשו כפופולריים בעיני הצוות, זכו לאיכות הטיפול הגבוהה ביותר.

"לפעמים יש חולים שאנחנו פשוט רוצים שיעופו כבר הביתה ויעזבו את המחלקה", מודה אורי, רופא העובד במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). "בדרך כלל אלה חולים גסי רוח ואלימים שמאיימים על אנשי צוות, או כאלה שכל הזמן מתלוננים על מצבם או על הטיפול שהם מקבלים. כך גם חולים שקשה לתקשר עמם בגלל בעיות שפה, או שיש בהם משהו מרתיע כמו הומלסים שנודף מהם ריח רע. כשאני נתקל בחולים כאלה, עד כמה שלא נעים להודות, אני רוצה שרופא אחר יטפל בהם".

החולים שעליהם מדבר אורי מוכרים היטב במחקר, ומכונים גם "החולה הדחוי" - חולים שהצוות המטפל מצמיד להם מסיבות שונות תווית של מטופל בלתי נסבל, וכתוצאה מכך גם מעניק להם יחס וטיפול שונה מאלה שמקבלים מטופלים אחרים. לא מדובר בחוסר כימייה בין מטפל מסוים למטופל מסוים, אלא לעמדה מוסכמת של כל הצוות הרפואי כלפי מטופל מסוים. מדובר על חולה שלא מפסיק להתלונן, לכעוס, לזעוף ולרטון. הוא צעקן, תובעני, מפריע לעבודת הצוות, מרבה לצלצל בפעמון לאחיות, וגם בני משפחתו תובעניים ואינם מפסיקים לשאול שאלות.

התופעה המדאיגה הזאת אינה שולית או זניחה: לפי מחקרים מהעולם, היקף החולים שמתויגים כדחויים עלול להגיע ל-20%. במלים אחרות, כל חולה חמישי נמצא "על הכוונת" של הצוות.

"יש קשר של שתיקה סביב תופעת החולה הדחוי - רוב הרופאים יטענו שאין אצלם חולים כאלה ושכולם מקבלים את אותו הטיפול בדיוק. האמיצים יכירו בכך שהתופעה קיימת, אבל יטענו שרמת הטיפול זהה או אפילו גבוהה יותר כדי לפצות על היחס, אבל אף אחד לא יודה שהטיפול בחולה הדחוי פחות טוב", אומר ד"ר עמיר גרינברג, עורך המחקר. "האמת היא שכל מטפל פוגש לעתים חולה שהוא אינו שש לטפל בו, והמפגש הזה עלול לאמלל את חיי המטפל וגם לפגוע בצורה ברורה במטופל".

המחקר של גרינברג נעשה במסגרת עבודת הדוקטורט שלו בניהול מערכות בריאות, בהנחיית פרופ' יוסי פליסקין וד"ר דינה ואן-דייק מאוניברסיטת בן גוריון. הוא נערך בשלושה שלבים: בשלב הראשון השיבו 100 אחיות ו-60 רופאים על שאלונים שכללו אמירות שונות לגבי חולים. על בסיס תשובותיהם התגלו חמישה פרופילים מרכזיים של חולים - שלושה דחויים: "החולה המטריד", "החולה האלים" ו"החולה בעל המחלה המפחידה או הדוחה", ושניים אהודים: "החולה המתמודד והסבלן" ו"החולה המקסים".

בשלב השני בדק גרינברג אם ההשפעות של עמדות הרופאים כלפי מטופלים באות לידי ביטוי גם בשטח. 40 רופאים ואחיות השתתפו בסימולציות רפואיות בהשתתפות שחקנים, שגילמו חולים מהטיפוסים השונים. בסימולציות התברר כי פרופיל החולה בעל המחלה הדוחה או המפחידה לא גורר תגובות או התנהגות שונה מצד הצוות, והוא הוסר מהמחקר.

בשלב השלישי והאחרון תויגו 1,005 חולים שאושפזו בשבע מחלות כירורגיות ל"פופולרים", "רגילים" ו"דחויים", באמצעות שאלונים שמילאו הצוותים, בלי שידעו כי זו מטרת השאלון. כדי לסווג את החולים התבקשו אנשי הצוות להשיב עד כמה הם מסכימים עם שורה של היגדים, כמו "החולה מטריד את הצוות ומרבה להתלונן", "החולה מרבה לצלצל בפעמון", "משפחת החולה מרבה בשאלות ובקשות לצוות", "החולה בעל שמחת חיים", או "החולה נקי ואסתטי". רק במקרה שלפחות ארבעה אנשי צוות גילו הסכמה לגבי חולה מסוים - הוא תויג כדחוי או פופולרי.

בשלב זה 63% מהחולים תויגו כפופולרים, 28% כרגילים ו-8.5% סווגו כדחויים. גרינברג סבור כי שיעור המתויגים אף גבוה יותר, וקרוב לשיעור המוכר בעולם (20%), הן משום שיש מחלקות קשות יותר שלא נבדקו, כמו מחלקות פנימיות, והן מכיוון שהמחקר נעשה בבית חולים במרכז שמשרת אוכלוסייה מבוססת וחזקה.

לאחר שבדק את התיקים הרפואיים של כל החולים שהשתתפו במחקר, הצליח גרינברג להוכיח אמפירית את מה שעד היום היה רק בגדר השערה: חולים דחויים לא סובלים רק מטינה או מיחס עוין מצד הצוות הרפואי, אלא גם מטיפול רפואי וסיעודי באיכות נמוכה יותר מאשר קבוצות החולים האחרות. חולים פופולרים, לעומת זאת, מצליחים לתרגם את אהדת הצוות הרפואי לטיפול באיכות הגבוהה ביותר.

הממצאים המדהימים מראים כי מבחינה רפואית, חולים דחויים חוו יותר סיבוכים במהלך הניתוח מאשר קבוצות החולים האחרות, נאלצו לעבור יותר ניתוחים חוזרים בזמן האישפוז, ואף קיבלו מנות דם בניתוח יותר מקבוצות חולים אחרות. בנוסף, הם פיתחו יותר פצעי לחץ בזמן האשפוז, וגם ההדרכה של האחות בזמן שנכנסו לאשפוז וכאשר השתחררו ממנו - היתה ברמה נמוכה יותר. החולים הדחויים גם נאלצו לשהות זמן ארוך יותר בבית החולים מאשר קבוצות החולים האחרות.

החולים הפופולרים, לעומת זאת, זכו לטיפול רפואי איכותי יותר בכל הקריטריונים - היו להם פחות אירועים חריגים בניתוח ופחות ניתוחים חוזרים ופצעי לחץ לעומת הקבוצות האחרות, וכן הם קיבלו פחות מנות דם וזכו להדרכות ברמה הגבוהה ביותר מהאחיות.

בנוסף, נמצא כי ככל שאיש הצוות צעיר יותר ובעל ותק נמוך יותר, הוא נוטה יותר לתייג חולים כדחויים, וכי מחלקות מסוימות נוטות לתייג יותר חולים כבעייתיים לעומת מחלקות אחרות - ככל כנראה בשל ההבדלים בתרבות הארגונית במחלקה. אגב, אם יש בכך נחמה, הצוותים תייגו את החולים בעיקר לפי התנהגותם, ולא על בסיס משתנים דמוגרפיים כמו גיל, מין, השכלה ומצב כלכלי.

הממצאים אינם מפתיעים את אורי, הרופא מאיכילוב: "בגלל הרתיעה, הטיפול בחולים שנחשבים בעייתיים הוא פחות אינטנסיווי, התגובות של הצוות יותר איטיות והשיקולים לפעמים לא רפואיים טהורים", הוא מודה. "בתת-מודע אתה אפילו רוצה לשחרר אותם מוקדם, ולא רוצה לגעת בהם".

אורי גם מכיר היטב את הטיפוסים שגרינברג זיהה במחקר. "הכי גרועים הם החולים האלימים. בהם אני פשוט לא מתאמץ יותר מדי לטפל. כך לדוגמה, יש אצלנו בדיקות מכאיבות אבל חשובות, שאני אמנע מלעשות אותן לחולה אלים, מחשש שהוא יגיב בתוקפנות. אין לי בעיה עם זה - שבועת היפוקרטס לא אומרת שאני חייב לטפל במי שפוגע בי".

גם חולים שמרבים להתלונן, אומר אורי, יוצרים לעצמם בעיה. "בשלב מסוים זה כמו 'זאב זאב' - אתה נאטם לתלונות ומנסה להתחמק מהן ולא לפתח שיחה". אבל מי שמרגיז במיוחד את הצוות הם חולים שמותחים ביקורת: "אף אחד לא ירצה לטפל בחולה שרומז שהטיפול לא מספיק טוב או שמאיים שהוא מכיר עורך דין מצוין שיתבע אותנו. אלה הדברים שהכי מקוממים אותנו. גם אם זה יגרום לחלק מהרופאים לפחד ולעבור לטיפול מתגונן, החולה ייפגע כי גם טיפול יתר הוא רע לחולה".

שי, 37, החולה במחלת עיניים כרונית ומרבה לבקר בבתי חולים, מכיר את התופעה מהצד השני: "גם לאחר שאני ממתין שעות בתור ונכנס עצבני לרופא, אמנע מלהתלונן, כי ברור לי שבסופו של דבר זה עלול לפגוע בי", הוא אומר. "אנשים אחרים שמתלוננים וכועסים על הרופא בגלל ההמתנה - לרוב יקבלו תגובה צוננת ולפעמים אפילו תוקפנית".

הממצאים החדשניים של המחקר מובילים כמובן גם למסקנות ולהמלצות: ראשית, גרינברג סבור כי "צריך לשבור את הטאבו, לחשוף את התופעה ולתת לצוות לדבר עליה. ברגע שהצוות יהיה מודע לתופעה, יהיה לו קל יותר לזהות ולמנוע אותה, ולשפר את איכות הטיפול בחולים האלה".

עוד ממליץ גרינברג כי כדי לצמצם את השוני בטיפול שמקבלים חולים שונים, יש לעבוד לפי הנחיות קליניות קבועות המפרטות את הטיפול בחולה על כל שלביו, ותרגומן לכלים ממוחשבים. בנוסף, יש ללמד על החולה הדחוי כבר בבתי הספר לרפואה וסיעוד, ולהדריך את הסטודנטים כיצד להתמודד עם סוגי חולים שונים.

"חשוב שגם החולים יהיו מודעים לכך שבסביבה דינמית ולחוצה שסובלת מחוסר כוח אדם, הצוות עלול בשוגג לתייג חולים", מוסיף גרינברג "ולכן אם חולה חש שהוא מופלה לרעה, מומלץ לו לנהל דיאלוג בונה עם הצוות שלרוב פותר את הבעיה".

חלק גדול מההמלצות האלה כבר מיושמות כיום בשיבא. כך למשל, הנושא נהפך לחלק מתוכנית ההכשרה של הצוותים הרפואיים, והם עוברים סימולציות וסדנאות כדי ללמוד כיצד להתמודד בצורה נכונה עם חולים. בנוסף, השימוש בהנחיות רפואיות קבועות וממוחשבות בשיבא הולך ומתרחב.

לדברי מנכ"ל שיבא, פרופ' זאב רוטשטיין, "המחקר ומסקנותיו זכו לתשומת לב ניהולית גבוהה, והיתוספו מיידית לתחום הפקת הלקחים ושיפור השירות, שהם חלק מהותי מתפישת הנהלת המרכז הרפואי".

תופעת החולה הדחוי, שמכונה בספרות גם החולה הרע, החולה הקשה והחולה הלא פופולרי, ידועה ומוכרת היטב בעולם הרפואה והאקדמיה. מחקרים רבים בחנו כיצד היא מתרחשת, ומהן התכונות שמגדילות את סיכוייו של חולה מסוים להיחשב דחוי. בספרות המחקרית יש קונצנזוס בנוגע לכמה גורמים שמובילים לתיוג חולה כדחוי.

■ סוג המחלה וצורתו החיצונית של החולה - חולים המאושפזים במשך זמן ארוך (יותר משלושה חודשים), חולים בעלי הפרעה פסיכיאטרית, חולים כבדי משקל, חולים כרונים, חולים בעלי הופעה חיצונית דוחה וריח רע, חולים עם תלות פיזית רבה ואי-שליטה בסוגרים.

■ משתנים דמוגרפיים - קשישים, גרושים, נשים ומהגרים.

■ משתנים אישיותיים - החולה התלותי והתובעני, החולה הקר והמנוכר, החולה הרגשן והדרמטי, החולה החשדן, החולה ה"חשוב" שסבור שהוא היחיד במחלקה וראוי ליחס מיוחד, החולה האימפולסיווי והאלים, החולה ה"חודרני" ששואל את הצוות שאלות אישיות ולעתים אף נוגע בהם, החולה שמרבה להתלונן, החולה המדוכא והחולה שגורם לאחות להרגיש חסרת ערך.

עוד נמצא כי הצוות יתייג וידחה חולים שכביכול "אשמים" במחלתם, כמו אלכוהוליסטים עם בעיות בכבד, מעשנים שחלו בסרטן ריאות, חולי איידס שנדבקו בגלל יחסי מין לא בטוחים או חולים שנפצעו במהלך ניסיון התאבדות.

ואולם לא רק תכונות ומאפיינים של המטופל משפיעים על התיוג - יש גם אנשי צוות שנוטים יותר מאחרים לתייג ולהפלות בין חולים. בדרך כלל יהיו אלה אנשי צוות יהירים ושחצנים, לא קשובים, ממוקדי משימה וללא תודעת שירות וטיפול. וכמובן, גם הסביבה שבה מתנהל המגע בין החולה לרופאים והאחיות משפיעה: סביבה רועשת וכאוטית, חוסר במשאבים, עבודה מסביב לשעון וריבוי משימות - גורמים להגדלת תופעת התיוג.