שיבה טובה עולה הרבה כסף

"אנחנו לא רוצים שמי שבא לממש את הביטוח הסיעודי יקלל אותנו וישאל איך דפקנו אותו" - כך מסבירה מאיה הולצמן, האחראית על הביטוח הסיעודי בקופת חולים מכבי, את התפישה העומדת מאחורי הביטוח הסיעודי החדש שמציעה הקופה החל מהחודש. זהו ביטוח יקר פי כמה מהקודם - אבל הוא גם מציע תנאים משופרים בהרבה.

"ביטוח סיעודי חייב להיות בסכום כספי משמעותי, כי אם נתת סכום קטן - בעצם לא נתת דבר", אומרת הולצמן. "אם מוסד סיעודי עולה 12 אלף שקל בחודש, והביטוח הסיעודי נותן 3,000-5,000 שקל בחודש, זהו פער גדול, שיקשה על אדם מבוגר לממש את זכותו לאשפוז סיעודי".

הולצמן מסבירה בעצם מדוע ביטוח סיעודי הוא אחד הביטוחים הרפואיים המסוכנים והיקרים שיש - בגלל העלות הגבוהה של הטיפול הסעודי. בממוצע, עלות אשפוז במוסד סיעודי מגיעה ל-10-15 אלף שקל בחודש. לדברי הולצמן, תוחלת החיים הממוצעת של חולה סיעודי במכבי היא 33 חודשים - כמעט שלוש שנים, והיא עולה במהירות. עלות האשפוז של חולה במוסד סיעודי מגיעה אפוא לכ-400 אלף שקל בממוצע. זהו סכום עצום לכל הדעות, שעלול למוטט כלכלית משפחות.

לדברי הולצמן, 10% מהחולים הסיעודיים חיים כיום יותר מחמש שנים במצב הזה. אלצהיימר, למשל, היא מחלה סיעודית שהסימפטומים שלה מאריכים את תוחלת החיים של החולים בה. לכן, הסיכון הכלכלי שטומן בחובו אשפוז סיעודי הוא עצום.

ואולם צריך לסייג מעט את המספרים האלה. ההסתברות לחלות במחלות סיעודיות קיימת בעיקר בגיל מבוגר מאוד. עד גיל 70 ההסתברות של גברים ונשים להגיע למצב סיעודי נמוכה מ-1%. עד גיל 80 - פחות או יותר בגבולות תוחלת החיים בישראל כיום - ההסתברות עולה ל-5% לגברים ו-7% לנשים.

רק בגילאים החורגים מתוחלת החיים בישראל, ההסתברות למחלות סיעודיות כבר נהפכת לאיום ממשי: בגילאים 80-90 היא עולה ל-8%-10% (בהתאמה), ובגילאים מבוגרים מ-90 ההסתברות שתזדקקו לטיפול סיעודי מזנקת ל-31% לגברים ו-41% לנשים.

בפועל, רק 25% מהחולים הסיעודיים מגיעים לאשפוז במוסד. 75% מהחולים הסיעודיים ממשיכים להתגורר בבתיהם, ומקבלים בבית טיפול סיעודי, בדרך כלל באמצעות מטפל שהוא עובד זר. עלותו של מטפל כזה היא מעט יותר מ-1,000 דולר לחודש בממוצע. לפיכך, ההוצאה הסיעודית הכוללת תהיה קרובה יותר ל-4,000-5,000 שקל בחודש, ולא ל-10-15 אלף שקל שעולה מוסד סיעודי.

על פני 33 חודשי חיים סיעודיים, גם עלות הטיפול בבית תגיע לסכום משמעותי של כ-132 אלף שקל. ה-10% שיחיו יותר מחמש שנים כחולים סיעודיים בבית כבר יעלו לעצמם ולמשפחתם 240 אלף שקל. זו הוצאה כבדה לכל הדעות.

סכום הכיסוי שמציע הביטוח הסיעודי הוא קריטי לקביעת איכות הביטוח. עד כה הפרמיות לרכישת ביטוח סיעודי במכבי, ובמידה רבה גם בקופת חולים כללית, היו נמוכות מאוד - בעיקר משום שהביטוח הבטיח מעט כסף ולתקופה מוגבלת. הביטוח הישן הבטיח תשלום לשלוש שנים, ותנאים מופחתים לשנתיים נוספות.

כך, כאשר מבוטחי מכבי מצאו את עצמם במצב סיעודי ונדרשו לממש את הביטוח שעליו שילמו כל חייהם - הם גילו שהביטוח שיש להם ביד אינו שווה הרבה. הוא היה רחוק מלכסות את ההוצאה האמיתית שלהם על טיפול סיעודי.

בביטוח החדש של מכבי זה כבר לא יקרה. המבוטחים של מכבי נדרשים אמנם לשלם פרמיה חודשית הגבוהה במאות אחוזים, וזאת במשך שנים ארוכות, אבל בתמורה - אם וכאשר הם ידרשו לממש את הביטוח - לא תהיה להם סיבה לקלל.

בביטוח החדש של מכבי במסלול הראשי - מכבי זהב - ניתן לקבל החזר של עד 10,000 שקל בחודש על אשפוז במוסד - לאחר השתתפות עצמית של 20%. משמע, אשפוז במוסד שעולה 12.5 אלף שקל בחודש יקנה למבוטח החזר של 10,000 אלף שקל, וזאת לתקופה של חמש שנים. בטיפול סיעודי בבית, הביטוח הסיעודי של מכבי משלם עד 4,500 שקל בחודש, ללא השתתפות עצמית, לתקופה של חמש שנים.

שני הסכומים כאחד נחשבים להוגנים - משמע, הם מכסים את מרבית ההוצאה הממוצעת שעלולה להיגרם לחולה סיעודי. בהחזר במוסד, מכבי היא כיום המובילה מבין כל קופות החולים. קופות החולים מאוחדת ולאומית משלמות סכומים של 6,500-7,000 שקל בחודש לכל היותר, ובמקרה של מאוחדת התשלום הזה גם מוגבל לשלוש שנים במקום לחמש.

ההשוואה המתבקשת של הביטוח של מכבי היא לביטוח הסיעודי של מאוחדת ולאומית, מכיוון שהתנאים של הכללית נחותים לאין ערוך. לא רק שכללית משלמת סכומי החזר נמוכים בהרבה מהקופות האחרות, אלא שהיא גם הקופה היחידה המתנה את תשלום מלוא הפיצוי בכך שהחולה הסיעודי יהיה כבר במצב קשה.

כללית דורשת שהחולה יהיה במצב של אובדן ארבעה מתוך שישה תפקודי חיים בסיסיים (כמו היכולת להתלבש לבד, להתרחץ לבד או לאכול לבד), ואילו כל הקופות האחרות מסתפקות בדרישה לאובדן של שלושה תפקודי חיים. מכיוון שרק 20% מהחולים הסיעודיים מגיעים לאובדן של ארבעה תפקודי חיים, הרי שבפועל 80% ממבוטחי כללית יקבלו תנאים נחותים משמעותית מהביטוח שלהם.

ואולם הנדיבות הגדולה של התנאים במכבי מעוררת גם ביקורת. בין השאר מושמעת ביקורת על הפער הגדול בין תקרת התשלום בבית - 4,500 שקל בחודש - לתקרת התשלום במוסד, 10,000 שקל בחודש. וזאת, על אף שרק 25% מהחולים הסיעודיים מגיעים לאשפוז במוסד.

בקופות החולים האחרות הפער בין שני הסכומים קטן בהרבה, והן תוקפות את מכבי על הפער הזה בטענה שהוא גורם לסבסוד צולב: 75% מהחולים הסיעודיים נאלצים לספוג התייקרות גדולה בפרמיה החודשית שלהם, כדי לממן את תקרת ההחזר הגבוהה במוסד, שממנה ייהנו רק 25% החולים הנותרים.

במכבי דוחים את הביקורת וטוענים כי עיקר ההתייקרות של הפרמיה נבעה בכלל מסיבות אחרות - בעיקר מהצורך לצבור רזרווה להבטחת הביטוח הסיעודי מפני התייקרות הטיפול בעתיד. "המטרה שלנו", מסבירה הולצמן, "היתה להבטיח שהחולה הסיעודי יקבל מהביטוח שלנו את כל מה שהוא זקוק לו. אם הוא מטופל בית, אז הוא לא זקוק ליותר מ-4,500 שקל בחודש - העלות של מטפל שהוא עובד זר. לעומת זאת, במוסד הוא יזדקק לכל הסכום - 10,000 שקל, ואפילו ליותר. התאמנו את הכיסוי המוצע לצרכים בפועל".

עוד נקודה חשובה לזכות הביטוח הסיעודי החדש של מכבי היא העובדה שהתנאים בו נותרים קבועים גם עבור מי שהצטרף לביטוח בגיל מבוגר יחסית. זוהי נקודה חשובה משום שמרבית האנשים נזכרים לרכוש ביטוח סיעודי רק כאשר הם מתחילים להרגיש את הזיקנה נושפת בעורפם - בגיל 50-60.

ההתעוררות המאוחרת הזו היא בעוכריהם, מכיוון שבגילאים מבוגרים רכישת הביטוח הסיעודי עולה פי כמה, ובדרך כלל מלווה בתנאים נחותים. למעשה, בגילאים מבוגרים ממש של 70 ויותר כבר כמעט בלתי אפשרי להצליח לרכוש ביטוח סיעודי בכלל, לא במסגרת קופות החולים ולא במסגרת חברות הביטוח הפרטיות.

בכל קופות החולים האחרות, תנאי הביטוח מותנים בגיל רכישת הביטוח לראשונה. מי שירכוש את הביטוח לאחר גיל 50, או לאחר גיל 64, יקבל תנאים נחותים בעשרות אחוזים. במכבי, לעומת זאת, תנאי הביטוח נותרים אחידים, וזאת עד גיל הכניסה המקסימלי - שהועמד על 70 שנה.

ואולם אליה וקוץ בה - המחיר למצטרפים מעל גיל 53 מזנק משמעותית. אם גם כך הפרמיה של הביטוח החדש של מכבי יקרה לאין ערוך מהפרמיה בביטוח הישן, הרי שלמצטרפים לאחר גיל 53 הזינוק במחיר הוא משמעותי. הם נדרשים לשלם תוספת של בין 10 שקלים בחודש יותר (למצטרפים בגיל 54) ל-380 שקל בחודש (למצטרפים בגיל 70) - וזאת לתקופה של 60 חודשים (חמש שנים). בחמש שנים מדובר בתוספת תשלום של 22.8 אלף שקלים למצטרפים בגיל 70.

מי שייזכר להצטרף לביטוח של מכבי בגיל 70, ימצא עצמו משלם עבור הביטוח הסיעודי שלו 29 אלף שקל בחמש שנים - לעומת תשלום של 6,300 אלף שקל בלבד שישלם מי שהצטרף לביטוח בגיל צעיר יותר. תוספת הפרמיה, לפיכך, מגדילה את עלות הביטוח פי חמישה - ולדעת המבקרים של מכבי, מהווה דרך לדחות הצטרפות של מבוגרים לביטוח של הקופה.

במכבי, עם זאת, מציינים מנגד כי אותם מבוטחים מבוגרים נהנים מתנאי ביטוח מלאים - דבר שאינו מוצע להם באף ביטוח אחר של קופות החולים. "22.8 אלף שקל במשך חמש שנים זה אולי הרבה כסף", אומר סמנכ"ל מכבי יצחק גנור, "אבל זה שקול לחודשיים של אשפוז במוסד סיעודי. בתמורה לתוספת הזאת, לכן, יכולים מבוטחים מבוגרים לקנות לעצמם ביטוח מלא, ובאופן מיידי".

התנאים בביטוח הסיעודי של מכבי, לפיכך, טובים לאין ערוך משל כל הקופות המתחרות. למעשה, ההערכה היא שמכבי הציבה בביטוח שלה רף חדש שיחייב בקרוב את כל הקופות האחרות להתיישר על פיו. בוודאי שהדברים נכונים לגבי הצורך לצבור רזרווה, כדי להבטיח את הביטוח מפני התייקרויות חדות בעתיד, וזאת לפי דרישת המפקח על הביטוח.

החיסרון של הביטוח של מכבי, עם זאת, נשאר המחיר החודשי שלו - כלומר הפרמיה החודשית. המחיר של הביטוח של מכבי גבוה כיום לאין שיעור מהמחיר שדורשת הכללית, אבל המוצר של כללית נחות משמעותית. השוואה סבירה יותר היא לביטוחים הסיעודיים של מאוחדת ולאומית - שדורשות פרמיה פחות או יותר דומה לזו של מכבי, אבל עבור ביטוחים סיעודיים טובים פחות. גם מהזווית של המחיר, לפיכך, הביטוח הסיעודי של מכבי יוצא מוחמא מההשוואה לביטוחים של מאוחדת ולאומית.

ועדיין, המחיר של מכבי כבר אינו שווה לכל נפש - וזו בעיה כואבת כאשר מדובר בקופה המבטחת 1.8 מיליון מאזרחי ישראל. מכיוון שהפרמיה של מכבי נקבעה במכרז בין כל חברות הביטוח, אין ברירה אלא להבין שביטוח סיעודי כבר אינו מוצר שמתאים לכל אחד - וחבל.

המפקח על הביטוח במשרד האוצר, ידין ענתבי, אינו שקט. ענתבי הוא האחראי לזינוק במחיר של הביטוח הסיעודי של מכבי, לאחר שחייב את מכבי לצבור רזרבה בביטוח - וזאת כדי להבטיח שתנאי הביטוח לא יורעו בעתיד.

הסיכון של הרעה בתנאי הביטוח של קופות החולים נובע מכך שמדובר בביטוח קבוצתי הקצוב למספר מוגבל של שנים. במקרה של מכבי, תנאי הביטוח מובטחים רק לחמש השנים הקרובות. מה יקרה בתום חמש שנים, כשמכבי תערוך מכרז חדש בין חברות הביטוח כדי להאריך את הביטוח הסיעודי שלה בעוד חמש שנים? איש אינו יודע את התשובה לכך.

הסכנה היא כי בזמן החידוש יורעו תנאי הביטוח הסיעודי מאוד - ובמקביל, המחיר יזנק. זוהי סכנה ממשית בשל ההתייקרות המהירה של הביטוחים הסיעודיים בעולם, עם העלייה בתוחלת החיים ובשכיחות של מחלות סיעודיות כמו אלצהיימר.

כדי למזער את הסיכון של הרעת תנאים חייב המפקח את מכבי - וכך הוא יפעל גם עם כל קופות החולים האחרות כאשר יגיע מועד החידוש של הביטוח הסיעודי שלהן - לצבור רזרבה. בעוד חמש שנים, כשמכבי תצא במכרז החדש שלה, כבר תהיה בידיה רזרווה של 1.2 מיליארד שקל - וזה כנראה ירכך מאוד את הדרישה העתידית של חברות הביטוח להרע את תנאי הביטוח.

אלא שהרזרווה רק מצמצמת את הסיכון להרעת תנאי הביטוח בעתיד, היא אינה מונעת אותו. הדרך היחידה להבטיח שתנאי הביטוח הסיעודי לא ישתנו כלל בעתיד היא לעבור לביטוח סיעודי דומה לזה שמציעות חברות הביטוח הפרטיות: ביטוח פרט. משמע, ביטוח שכל מבוטח קונה באופן פרטי לעצמו, כאשר הרזרווה הנצברת בביטוח נצברת עבורו אישית - דבר המאפשר לו לעבור עם הרזרווה מביטוח אחד לביטוח אחר.

המעבר לביטוח פרט מונע את הסיכון של הרעת תנאי הביטוח בעתיד, אבל מאידך הוא צפוי לייקר משמעותית את הביטוח. לראיה - ביטוחי הפרט שמוכרות חברות הביטוח הפרטיות עולים מאות ואלפי שקלים בחודש. המעבר הזה גם מבטל חלק ניכר מהיתרון היחסי של קופות החולים: העובדה שהן קונות את הביטוח ומנהלות אותו כקבוצה ענקית. עם זאת, ההערכה היא כי הפיקוח על הביטוח מושך את עתיד הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים לכיוון זה.

שננו את הכתובת: www.ofekzahav.com

כל אזרחי ישראל צריכים להגיד תודה לאבי רייטן. היועץ הבכיר לביטוח סיעודי בישראל מחזיק חינם ופתוח לכל את האתר המקיף ביותר הנוגע להשוואת ביטוחים סיעודיים. באתר, המעודכן לכל שינוי בשוק הביטוח הסיעודי, פירוט מלא של תנאי כל פוליסות הביטוח הסיעודי בישראל - של כל חברות הביטוח הפרטיות ושל כל קופות החולים - ושל המחירים שלהן.

אין כלי טוב יותר מהאתר של רייטן כדי להשוות את תנאי הביטוח הסיעודי, ולהבין את משמעות התנאים השונים המוסברים באריכות ולפרטים. לכן, לפני קבלת כל החלטה בנוגע לביטוח הסיעודי, שננו לעצמכם את הכתובת של האתר: www.ofekzahav.com.