מיהן חברות הביטוח שלא משלמות?

"היה מנוע?", שאלו חברי להקת הגשש החיוור לפני 40 שנה את בעליה של המכונית המגויסת - ונכנסו לפנתיאון של ההומור הישראלי. בפרפראזה על המערכון המפורסם הזה שאלנו כאן לפני שלוש שנים: "היה מכסה מנוע?", וציטטנו פסק דין שניתן זמן קצר קודם לכן נגד חברת הביטוח מנורה.

פסק הדין התייחס לתביעה שהגישה חברת מיניבוסים נגד מנורה, לאחר שאחד מכלי הרכב שלה, שהיה מבוטח על ידי חברת הביטוח, נגנב. בבואם לתבוע את דמי הביטוח, התברר למנהלי החברה כי מנורה מסרבת לשלמם.

העילה להימנעות מתשלום היתה העובדה שבפוליסת ביטוח הרכב של המיניבוס, פוליסה סטנדרטית של כל סוגי המכוניות, נכתב כי כלי הרכב צריך להיות מצויד באזעקה הכוללת את "נעילת מכסה המנוע". הסעיף נועד להתגבר על השיטה של גנבי מכוניות שפורצים את מכסה המנוע, מנטרלים את האזעקה הממוקמת בתוך המנוע ואז גונבים את המכונית. במקרה של אותו מיניבוס לא היתה נעילה של מכסה המנוע, ודי היה בכך כדי שמנורה תתנער מחובתה לשלם את דמי הביטוח.

הטענה של מנורה יכולה היתה להישמע סבירה, לולא בעיה אחת: באוטובוסים פשוט אין מכסה מנוע. המנוע באוטובוסים ממוקם בתוך האוטובוס, מתחת למושבי הנוסעים, ומן הסתם אין לו מכסה שניתן לנעול אותו.

אפשר היה לצפות שדי יהיה בגילוי העובדה הפשוטה הזאת כדי לשכנע את מנורה לשלם את דמי הביטוח - אבל החברה סירבה לשלם. היא אף הגישה לבית המשפט חוות דעת של מומחה מטעמה שקבע שלצורך נעילת מכסה המנוע יש לראות במושבי המיניבוס עצמם מכסה מנוע.

הטענה הביזארית הזאת אולי עוד היתה מתבררת לעומקה בבית המשפט, לולא התברר שהיא בעצם חסרת משמעות: האזעקה במיניבוסים בכל מקרה אינה ממוקמת בתוך המנוע, אלא מאחורי לוח השעונים. כלומר, לגנבי הרכב אין בכלל סיבה לנסות לפרוץ את מכסה המנוע (שכאמור, כלל אינו קיים). "ייאמר לזכותה של מנורה", עקץ אותה השופט בפסק דינו, "שהיא לפחות לא ניסתה לטעון כי לוח השעונים הוא סוג של מכסה מנוע".

לזכותה של חברת הביטוח מנורה ייאמר עוד, שלאחר פרסום פסק הדין ב-TheMarker הודתה החברה כי הטיפול שלה בתביעה היה שגוי והתנצלה על כך. עם זאת, אין ספק שתביעות מסוג זה רק מחזקות את החשד הנפוץ בנוגע לחברות הביטוח - שלפיו הן מנהלות מדיניות מכוונת של התנערות בכל דרך אפשרית מתשלום הביטוח.

דוגמה נוספת, טראגית הרבה יותר, לחיזוק החשד הזה נחשפה בתחילת 2008, כאשר פורסמה תביעה של חולה במחלת ניוון השרירים ALS נגד כלל ביטוח. ALS היא מחלה סופנית שתוחלת החיים הממוצעת בה היא ארבע שנים. החולה המדובר ביקש לממש את הסעיף בביטוח החיים שלו המאפשר למשוך חלק מכספי ביטוח החיים עוד לפני המוות למי שנחשבים לחולים סופניים. זאת, כדי להספיק ולטייל עם משפחתו בחו"ל עוד לפני שמצבו יידרדר לניוון מוחלט.

כלל ביטוח סירבה לבקשה. החברה טענה שההגדרה של חולה סופני בפוליסה מתייחסת למי שהרופא קצב לו שישה חודשי חיים לכל היותר. ב-ALS, כאמור, תוחלת החיים ארוכה מעט יותר.

העסק של חברות הביטוח הוא פיזור סיכונים. הן מרוויחות מכך שהן מוכרות ביטוח ללקוחות רבים, שרק מיעוטם יצטרכו להשתמש בו. זה בסדר שהן מרוויחות מכך שהן עושות את החישובים הסטטיסטיים שלהן נכון. זה לא בסדר כשהן מתחילות, כשיטה, להטות את הססטיסטיקה לטובתן - כלומר משתמשות בתירוצים שונים כדי לא לשלם.

האם באמת מדובר בשיטה? האם יש בין חברות הביטוח מי שהגונות יותר מאחרות בתשלום תביעות ביטוח? השאלות האלה היו צריכות להיות נר לרגלי הצרכן הישראלי בבואו לבחור עם איזו חברות ביטוח הוא רוצה להתקשר. עם כל הכבוד להנחות בפרמיה החודשית שהחברות מוכנות להעניק כאשר מתקשרים עמן ברכישת ביטוח, השאלה אם בסוף הדרך יזכה המבוטח לקבל מהן את דמי הביטוח היא קריטית בהרבה לבחירת חברת הביטוח שלו.

ואולם, בפועל הצרכן הישראלי בוחר את חברת הביטוח שלו רק על סמך התשובה לשאלה מי מהן מציעה לו את הפרמיה הזולה ביותר. השאלה מי מהן תהיה הגונה יותר, אם וכאשר הוא יצטרך לקבל את כספי הביטוח, כלל אינה מונחת לפניו - וזאת מהסיבה הפשוטה שאין לו כל מידע על כך.

נתונים על הגינות חברות הביטוח בטיפול בתביעות אינם בנמצא. הנתון היחיד שנהוג היה לפרסם עד כה היה דירוג של תלונות הציבור על חברות הביטוח שהוגשו למפקח על הביטוח במשרד האוצר. אלא שהדירוג הזה חדל להתפרסם, לאחר שבפיקוח הבינו כי הוא מוטה ואינו מייצג.

לצרכן הישראלי אין, אם כן, כל יכולת לבדוק את הגינות חברות הביטוח שלו. אין כל לחץ תחרותי המופעל על חברות הביטוח לשפר את ההתייחסות שלהן לתביעות ביטוח. בהיעדר תחרות בין חברות הביטוח בעניין ההגינות, ניתן רק לשאול אם המוניטין המפוקפקים של חברות הביטוח בתחום זה מבוססים על עובדות מוצקות.

והנה, המפקח על הביטוח החל סוף סוף לפעול בעניין, ולהוציא אל הדרך את אחת המהפכות הצרכניות החשובות מאז ומעולם בתחום הביטוח בישראל. במקום דירוג של תלונות ציבור אקראיות המוגשות לו, החל המפקח לטפל בדבר האמיתי: לחייב את החברות בכללים לטיפול בתביעות, ולא פחות חשוב - לחייב את חברות הביטוח לפרסם את הסטטיסטיקות האמיתיות של התביעות שלהן.

טיוטת חוזר חדשה של המפקח על הביטוח מחייבת את כל החברות בענף לפרסם את נתוני התביעות שלהן, וזאת החל בשנה הבאה (הדו"חות הכספיים ל-2008). החברות יצטרכו, בכל ענף ביטוח בנפרד, לפרסם את הנתונים הנוגעים למלאי של התביעות נגדן: מספר התביעות הפתוחות לתחילת השנה, מספר התביעות שהוגשו במשך השנה, תביעות שנסגרו ושולמו במלואן, תביעות שנסגרו ושולמו באופן חלקי ותביעות שנסגרו ונדחו.

בנוסף יצטרכו החברות לפרט את תוצאות התביעות שנסגרו בפשרה, בבוררות או בתביעה משפטית שהוגשה לבית המשפט. החברות יצטרכו לספק הסברים מפורטים בכל אחד מהתחומים. בתחום התביעות שנסגרו בבית המשפט יצטרכו החברות לפרסם כמה מהתביעות שהוגשו נגדן התקבלו על ידי בית המשפט באופן מלא, כמה התקבלו באופן חלקי, כמה נדחו - וכמה מהן הסתיימו בפשרה.

המפקח קבע הגדרות לכל אחד מהמצבים והגדיר במפורש איזו תוצאה נחשבת לקבלה מלאה של התביעה המשפטית נגד חברת הביטוח ואיזו נחשבת לקבלה חלקית. המפקח דורש מחברות הביטוח להציג את הנתונים לגבי 2008 החל ב-2009. עד 2013 יהיה על החברות להגיע לכך שהן יציגו סטטיסטיקה מפורטת של התביעות ארבע שנים לאחור. החברות יצטרכו לפרסם את הנתונים באתר האינטרנט של כל חברה - והנתונים יופיעו גם באתר של המפקח על הביטוח, שהוא חלק מהאתר של משרד האוצר (www.mof.gov.il).

המפקח דורש לפרסם את הנתונים לגבי ענף הביטוח הכללי (רכב חובה, רכב רכוש, רכב צד ג' ודירות), ענף ביטוחי הבריאות (ניתוחים בישראל ובחו"ל, השתלות בישראל ובחו"ל, ביטוח סיעודי, מחלות, תרופות וביטוח נסיעות לחו"ל) וענף ביטוח החיים (נכות, זיקנה ומקרה מוות). אבל לא רק חברות הביטוח חייבות לפרסם נתונים כאלה, אלא גם כל קרנות הפנסיה וכל קופות הגמל.

סוף סוף נוכל להשוות איזו חברת ביטוח הגונה יותר: קשה להמעיט בחשיבות המהפכה של גילוי הססטיסטיקה האמיתית של תביעות נגד חברות הביטוח. סוף סוף נוכל לדעת אילו חברות ביטוח דוחות יותר תביעות ואילו פחות; איזו חברת ביטוח גוררת את המבוטחים שלה לבית המשפט, כתכסיס שנועד להתיש אותם ולגרום להם להתפשר עמה; ואיזה שיעור מהתביעות המשפטיות שהוגשו נגד כל חברת ביטוח מסתיים בניצחון או הפסד של חברת הביטוח - מה שיבהיר אם אכן החברות גוררות מבוטחים לבית המשפט גם כאשר הצדק הוא בעליל עם המבוטח.

סוף סוף תהיה למבוטחים בישראל יכולת לבחור את חברת הביטוח שלהם לפי הפרמטר החשוב באמת - מהו הסיכוי שבבוא היום הם יקבלו את תשלום הביטוח לידיהם. כך יהיה בידי הצרכנים כלי שיאפשר להם ללחוץ על חברות הביטוח לשפר את השירות שלהן בתחום תביעות הביטוח.

עד כמה מדובר בנתונים בעלי השלכה תחרותית-צרכנית מהפכנית על חברות הביטוח תעיד העובדה שכל חברות הביטוח, ללא יוצאת מן הכלל, סירבו לבקשת TheMarker לפרסם כבר במסגרת כתבה זו את הנתונים הסטטיסטיים שלהן לגבי הטיפול בתביעות הביטוח. האם יש לחברות הביטוח סיבה טובה להסתיר את הנתונים מעיני הציבור, ולכן טוב שהנתונים יפורסמו עתה בכפייה?

המפקח על הביטוח מצפה שפרסום נתוני התביעות יביא להסתערות של עיתונאים על הנתונים, אשר ינתחו אותם וידרגו עבור הציבור אילו חברות ביטוח הגונות יותר או פחות. אם העיתונות תאכזב, יקפיד המפקח על הביטוח לפרסם דירוג של הנתונים בעצמו.

כמו כן, המפקח מתכוון לעקוב אחר הנתונים הסטטיסטיים שיפרסמו החברות, כדי לוודא שלא עולים מהם כשלים מבניים. אם יתברר שישנם כשלים כאלה, ושכל חברות הביטוח כושלות באותה התנהגות פסולה (ולכן תהיה גם בעיה בתחרות ביניהן - כי כולן גרועות באותה מידה), ישקול המפקח אם וכיצד עליו להתערב בתיקון המצב.

"זה מגוחך", מגיבים בחברות הביטוח כאשר מתקיפים אותן בטענה שהן מקיימות מדיניות מכוונת של אי תשלום תביעות ביטוח. בחברות מצביעים על העובדה שהן משלמות מדי שנה עשרות אלפי תביעות ביטוח בהיקף של יותר מ-12 מיליארד שקל. החברות גם מציגות נתונים על שיעורי הונאת ביטוח גדולים בישראל, שמחייבים אותן לעתים בנקיטת משנה זהירות לפני שהן מאשרות תביעות שמוגשות להן.

"אין אצלנו שום מדיניות מכוונת של אי תשלום תביעות ביטוח", אומרת מנהלת תחום התביעות באחת מחברות הביטוח הגדולות. "בעבר היתה אולי התנהלות בריונית של חברות הביטוח, שהולידה את התחושה הזו, אבל זו תוקנה מזמן. יש שיפור מתמיד בשירות שמגישות חברות הביטוח. חלק מהשיפור הזה נובע מלחץ של המפקח על הביטוח, וחלקו נובע מהתבוננות פנימה שלנו. ייתכן שיש עוד מה לעשות כדי לשפר את הדברים, אבל כבר כיום נעשה הרבה מאוד - וגם מערכות המיכון התומכות בטיפול בתביעות שיפרו מאוד את השירות".

בחברות הביטוח אומרים כי המוניטין המפוקפקים שלהן בתחום זה נובעים בעיקר מכישלון המאמץ של החברות לגשר על הפער בין מה שפוליסת הביטוח מכסה באופן משפטי לבין מה שהציבור חושב שהפוליסה צריכה לכסות. "אנחנו מטפלים באלפי תביעות חירום", אומרים באחת החברות. "לפעמים אנחנו עובדים כל הלילה כדי לסייע למבוטח שניגש לניתוח דחוף להסדיר את התשלומים שלו. בממוצע, אנחנו משלמים תביעות של ביטוחי בריאות על ניתוחים בתוך יומיים - ועדיין הציבור חושב שאנחנו משרכים את רגלינו בטיפול בו".

בחברות מדגישים כי יש להן כבר כיום אמנת שירות, וכי הן מקיימות תחרות בין מחלקות התביעות לגבי רמת השירות בהן. "אנחנו מפעילים לקוח סמוי", מספרת אחת מחברות הביטוח, "וגם עורכים סקרים בין סוכני ביטוח, ומעניקים פרסים למחלקות שקיבלו ציונים גבוהים על ההיענות לתביעות מהסוכנים". אחת הטענות המובילות של חברות הביטוח היא ש"סוכני הביטוח יודעים את האמת" בנוגע לשאלה מי מהן משרתת תביעות ומי מתחמקת, ולפיכך אין להן אפשרות אמיתית להתחמק מתשלום התביעות.

"רק 5% מהתביעות נגדנו מגיעות לבית המשפט", הסכימו באחת מחברות הביטוח לחשוף בפני TheMarker נתון סטטיסטי יחיד. "הכלל הוא שאם מדובר במבוטח שאין חשד למרמה מצדו, אז אנחנו עושים הכל כדי להתפשר אתו ולא להגיע לבית המשפט. אין לנו אינטרס להגיע לבית המשפט, כי שם השופטים לוחצים תמיד לסגור את התיק בפשרה, וזה משרת רק את המבוטח".