מספר החולים הגדול אינו הסיבה היחידה לעיסוק הנרחב של מערכת הבריאות במחלת הסרטן. מה שמציב אתגר אדיר בפני מערכות הבריאות בעולם בשנים האחרונות הוא דווקא התרופות החדשות לטיפול במחלה. תרופות אלה, שרבות מהן ביולוגיות וחדשניות, וחלקן הגדול יקר ביותר ומאריך את חיי החולה בחודשים או בשבועות ספורים בלבד, מהוות נטל כלכלי עצום - הן על חולים בודדים והן על מערכות הבריאות.
בקופת חולים מכבי, למשל, בדקו ומצאו כי ההוצאה של הקופה על תרופות לטיפול בסרטן זינקה פי שלושה בתוך עשר שנים - מ-4,000 שקל למבוטח ב-98' ל-12 אלף שקל ב-2008. נכון להיום, 0.8% ממבוטחי מכבי, שמשתמשים בתרופות לטיפול בסרטן, מייצרים 14.6% מההוצאה הכוללת של הקופה על תרופות. במלים אחרות - התרופות לטיפול בסרטן באות על חשבון שאר הטיפולים.
"תרופות הן עסק שצריך להרוויח"
מדוע התרופות האונקולוגיות החדשות יקרות כל כך? "אסור לשכוח שחברות התרופות הן עסק ששואף להציג רווחים לבעלי המניות, כמו כל עסק אחר", אומר ד"ר מל ווקר, בכיר בחברת התרופות GSK, שהשתתף בסוף השבוע בכנס איספור ישראל, שעסק בבעיית מחירן הגבוה של התרופות האונקולוגיות.
"מחקר ופיתוח של תרופות חדשות הוא עסק בעל סיכון כלכלי גבוה ביותר", מסביר ווקר. "עלות הפיתוח של תרופה חדשה מתקרבת למיליארד דולר, אך רק שלוש מכל עשר תרופות חדשות יהיו רווחיות מספיק כדי להחזיר את עלות הפיתוח".
לדברי ווקר ההוצאות על פיתוח התרופות ממשיכות לעלות בשנים האחרונות, אך מספר האישורים לשיווק שהתרופות מקבלות דווקא יורד. "בתחום האונקולוגיה הדברים עוד יותר מסובכים", הוא מסביר, "רק 8% מהבקשות לאישור תרופות חדשות מאושרות - לעומת 20% בשאר התרופות. המחקר בתחום זה ממושך יותר, וכמובן שגם התרופות הגנריות נוגסות בהכנסות שלנו. לכן, בתמחור של תרופה אנחנו לוקחים בחשבון את כל ההוצאות של החברה, והתרופות הולכות ומתייקרות".
התרופה ארביטוקס, שעומדת כבר כמה שנים במרכז סערה ציבורית בישראל, היא דוגמה מובהקת לדילמה שמולה ניצבים חולים ורופאים. עלות התרופה, המיועדת לטיפול בחולי סרטן המעי הגס הגרורתי, שאינם מגיבים לטיפול אחר, היא 20 אלף שקל בחודש לחולה. זהו סכום עצום, שגם חולים מבוססים יתקשו לעמוד בו במשך כמה חודשי טיפול. אלא שהתרופה, המועמדת להיכנס לסל התרופות כבר כמה שנים, נדחית על ידי ועדת הסל שנה אחר שנה - בעיקר בשל העלות הגבוהה של הכנסתה לסל, כדי להאריך בחודשים ספורים את חייהם של מספר מצומצם של חולים.
"הסוגיה המהותית בתחום התרופות כיום היא לא אם צריך להיות קיצוב, אלא מה הקריטריונים להחלטה אילו תרופות יקבלו מימון ציבורי ואילו לא", אומר פרופ' גבי בן נון מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון. "הבעיה שכל המדינות מתמודדות אתה היא שמרכיב התרופות בהוצאה הלאומית על בריאות עולה בהתמדה, והגורם העיקרי לעלייה זו הוא התרופות האונקולוגיות".
לכן, גם אם השנה תצליח ארביטוקס להיכנס לסל התרופות בישראל - מה שיביא לכך שהיא תסופק בחינם לחולים במחלה - תרופות נוספות בעלות תכונות דומות יגיעו בעקבותיה. גם הן יהיו יקרות מאוד, בעלות יעילות מוגבלת - ויציבו בפני מקבלי ההחלטות דילמות דומות: האם לתת לחולים מעטים תרופות יקרות שיעילותן מוגבלת, או להשקיע את הכסף בתרופות יעילות יותר למחלות אחרות?
מחקר בינלאומי שנערך בשנים האחרונות גילה כי קיימים הבדלים בין מדינות בנכונות להכניס לסל הציבורי שלהן תרופות יקרות לטיפול בסרטן. לפי המחקר, ארה"ב, אוסטריה, צרפת ושווייץ מאמצות תרופות חדשות ויקרות במהירות רבה יחסית לעומת ניו זילנד, דרום אפריקה ובריטניה. בניגוד לטענות כי חלק גדול מהתרופות הוא בעל תועלת רפואית ששולית בלבד, במדינות שבהן המימון ציבורי לתרופות יקרות גדול יותר, תוחלת החיים של חולי הסרטן ארוכה יותר.
פרופ' ברוך קליין, מנהל המכון האונקולוגי במרכז הרפואי מאיר, רואה בעובדה זו הוכחה לחובתה של המדינה לממן את התרופות היקרות. "יש קשר ישיר בין ההוצאות על תרופות להישרדות החולים: חולי סרטן המעי הגס למשל חיו בעבר שישה חודשים בממוצע. כיום, עם התרופות המתקדמות והיקרות, הם חיים 24-28 חודשים".
תרופה מאריכת חיים או מצילת חיים?
הדילמות והקשיים העומדים בפני מקבלי ההחלטות מתגמדים מול אלה שחווים החולים עצמם, כשהרופא מודיע להם שהתרופה היחידה שעשויה להעניק להם עוד כמה חודשי חיים אינה כלולה בסל הבריאות ומחירה הוא אלפי שקלים בחודש. יתרה מכך, כלל לא ברור אם החולים מודעים לכך שהתרופות היקרות האלה לא יצילו את חייהם, ובמקרים רבים רק ידחו את מותם בשבועות או חודשים ספורים.
"יש לנו בעיה, ואני מאשים את עמיתי הרופאים בחלק מהאחריות לה", אומר ד"ר ניקי ליברמן, ראש אגף רפואה בשירותי בריאות כללית. "כשרופא אומר לאדם שתרופה מסוימת היא הדבר היחיד שיכול להציל את חייו, שום כוח בעולם לא יעצור אותו ואת משפחתו. ראיתי הרבה חולים שנכנסים לשעבוד כלכלי, מוכרים בית ושוברים חסכונות - ועל מה? על תרופה שאם בודקים אותה כמו שצריך מגלים שהיא עדיין בשלבי מחקר, ובמקרה הטוב היא תאריך את חייהם בשלושה-ארבעה חודשים בממוצע.
"הבעיה היא שהרופא לא מפרט את המידע הזה בפני החולה, כי זה מסובך, ולא נוח כל כך להיכנס לפרטים האלה", מסביר ליברמן. "במקום לתת לחולה את התמונה המלאה ולהסביר לו על המחיר הגבוה של התרופה מול התועלת המוגבלת שלה, רופאים רבים אומרים לחולה שהתרופה תציל את חייו".
מדוע הם עושים זאת?
"כי זה קל יותר. ככה אתה נותן לחולה איזושהי תקווה. אם רופאים היו נוהגים כמו שצריך, ולא משלים את החולה, זה היה מכניס קצת פרופורציות".
אתי סממה, נציבת קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, היא הכתובת שאליה מגיעים חולים רבים שהתרופה שרשם להם הרופא אינה כלולה בסל הבריאות, או כאלה שקופות החולים מונעות מהם לקבל תרופה אשר לה הם זכאים. לדבריה, גם היא רואה כיצד מחיר התרופות הגבוהים פוגעים בחולים באופן אנוש.
"חולים ובני משפחותיהם מוכנים לשלם הרבה מאוד בעבור תקווה, ולפעמים הם עושים זאת אף ששני הצדדים יודעים שאין בעצם תקווה, אבל לא מצליחים להודות בכך בקול רם", אומרת סממה. "כואב הלב לראות את הסחרור שאליו נכנסים אנשים, רק כדי לא להגיד זה לזה את האמת על המוות הקרב, וכדי למנוע ייסורי מצפון לאחר מות החולה. אנשי מקצוע חייבים לתת את הדעת על כך".
עם זאת, היא מבינה את המלכוד שבו נמצאים הרופאים: "מצד אחד, לפי חוק זכויות החולה הם מחויבים למסור לחולה את כל המידע על התרופות החדשות שמחוץ לסל. מצד שני, לפעמים יושב מולם אדם קשה יום, שברור שאין לו אפשרות לממן את התרופה - והמידע הזה רק יתסכל אותו. כך נוצר מעגל קסמים, שבו לרופא קשה לומר לחולה שאין שום תקווה, והחולה מצדו נתלה בכל שביב תקווה. לחולים יש גם נטייה להתעלם מתופעות הלוואי, הסיכונים והמחיר, ולהעריך את תוחלת החיים שלהם כגבוהה יותר מכפי שהרופא מסר להם. הרצון לחיות גובר על הכל".
העתיד טמון בבדיקות הגנטיות
בדבר אחד אין ספק: כל עוד יוצאות לשוק תרופות חדשות לסרטן, הביקוש להן ימשיך להיות גבוה והלחץ על מקבלי ההחלטות יגבר. עם זאת, גם חברות התרופות יודעות שלא לעולם חוסן, וגם המדינות העשירות וה"נדיבות" ביותר לא יוכלו להמשיך לעמוד במימון תרופות יקרות כל כך. לפיכך, נראה כי העתיד יביא עמו שינויים שיאפשרו למצוא את דרך המלך בין המחיר היקר ליכולת המוגבלת לשלם אותו.
אחד האמצעים הבולטים המפותחים בשנים האחרונות הוא הבדיקות הגנטיות, שמאפשרות למקד את הטיפול רק בחולים שעשויים ליהנות ממנו, למשל בדיקת K-RAS שמאתרת את חולי סרטן המעי הגס העשויים להגיב לארביטוקס (ראה מסגרת).
לדברי ווקר, בשנים הקרובות ישתנה התחום של טיפולי הסרטן באופן מהותי, בעקבות התפתחות התרופות לטיפול במחלה. תרופות אלה יביאו לעלייה בתוחלת החיים של החולים, וכך תיהפך המחלה לכרונית יותר. כתוצאה מכך יהיה מעבר מאשפוז לטיפול ביתי, הטיפול יהיה ממוקד יותר והמבטחים ידרשו הוכחות רפואיות וכלכליות רבות כדי לאמץ תרופה חדשה. בנוסף, הם ידרשו מחברות התרופות לצמצם ככל האפשר את קהל היעד של התרופה באמצעות בדיקות מתקדמות.
בדיקה גנטית עשויה לצמצם את מספר המטופלים בתרופה יקרה
>> תרופת הארביטוקס, לטיפול בסרטן מעי גס גרורתי, מעוררת סערה בישראל כבר שלוש שנים. סיפורה של התרופה מגלם בדיוק רב את הדילמה שבפניה ניצבים חברי ועדת סל התרופות.
מחד גיסא, התרופה מדורגת על ידי האונקולוגים במקום הראשון מבין תרופות הסרטן המועמדות להיכנס לסל, וחולים רבים יורדים מנכסיהם כדי לממן את רכישתה. מאידך גיסא, עלותה גבוהה במיוחד (עשרות אלפי שקל לחולה בחודש), אך היא יכולה להאריך רק בכמה חודשים את חייהם של חלק מהחולים בלבד.
חברת התרופות מרק סרונו מקווה שהשנה יגברו הסיכויים שהתרופה תיכנס לסל. בחוות דעת כלכלית שכתב הכלכלן בעז גינזבורג בעבור החברה, הוא מסביר כיצד בדיקה גנטית בשם K-RAS עשויה לפתור את בעיית זיהוי החולים שיגיבו לתרופה - וכך למקד את השימוש בה ולהביא לצמצום בהוצאה.
הבדיקה מאפשרת לזהות את החולים שנושאים גן K-RAS תקין (כ-65% מהחולים), ולכן יש סבירות גבוהה שיגיבו היטב לטיפול בארביטוקס. לפי חישובו של גינזבורג, עלות התרופה היא 156 אלף שקל לשנת חיים איכותית - מדד מקובל בעולם לבדיקת עלות-תועלת רפואית. לדבריו, סכום זה נחשב בעולם המערבי ובישראל כמצדיק את הכללת תרופה בסל התרופות הציבורי.
"הוצאות קופ"ח על תרופות לסרטן שילשו עצמן בעשור"
רוני לינדר-גנץ
24.9.2008 / 9:02