מאות חולים בשנה לא מקבלים מהקופות מימון לתרופות הכלולות בסל הבריאות

ב-2004 לקה אהוד הוך, בן 54 מקרית חיים, בסרטן דם מסוג לוקמיה, וטופל בהקרנות למוחו. להקרנות היתה השפעה קשה: כחצי שנה לאחריהן הופיעו אצל הוך סיבוכים נוירולוגיים קשים, שרק הלכו והחמירו. שיווי משקלו וראייתו נפגעו ולאחר שטיפול תרופתי שקיבל לא הועיל, המליצו לו הרופאים על סדרת טיפולים בחמצן במתקן רפואי מיוחד - "תא לחץ". הטיפול, שניתן ב-2006, הסתבר כמוצלח: ההידרדרות הנוירולוגית נבלמה לחלוטין, והוך חזר לעבודתו במפעל ביטחוני בצפון.

הוך קיבל 40 טיפולים בתא הלחץ בבית החולים "אלישע" בחיפה (המופעל בשיתוף ביה"ח "רמב"ם"). בכל טיפול ישב שעתיים כשמסכה מוצמדת לפניו, ונשם חמצן בלחץ גבוה. הטיפול מסייע לשיקומן של רקמות גוף פגועות. העלות הכוללת של הטיפול היתה כ-30 אלף שקל. את הסכום הזה, שילם הוך מכספו הפרטי: קופת חולים "כללית", שבה הוא חבר, סירבה לממן את הטיפולים. הקופה טענה שהטיפול בתא לחץ לנזקי קרינה במוח, אינו כלול בסל שירותי הבריאות שהקופה מחויבת לממן לחבריה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

הוך לא ויתר. הוא התלונן במשרד הבריאות על החלטת "כללית", ובספטמבר 2006 קבעה מי שהיתה אז נציבת הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, ד"ר קרני רובין-ז'בוטינסקי, שהטיפול הכלול בסל, מקובל ברפואה לטיפול במוח והוא הטיפול היחיד שעשוי לסייע לחולה. עוד היא קבעה שהקופה חייבת לממנו.

ואולם בעקבות זאת, באוקטובר 2006 ניצלה הקופה את זכותה בחוק הבריאות, ותבעה את הוך בבית הדין האזורי לעבודה בחיפה - הערכאה שנקבעה על פי חוק הבריאות לדון במחלוקות אלה - בדרישה שבית המשפט ייתן פסק דין הצהרתי הקובע כי החלטת הנציבה "שגויה מן היסוד".

הקופה טענה בבית הדין שזהו טיפול ניסיוני, וכי הפרשנות הנכונה היא שהטיפול אינו כלול בסל שירותי הבריאות. טענתה המרכזית היתה שהסל כולל טיפול בחמצן ב"רקמה רכה" - ואילו המוח אינו רקמה רכה, לפי הפרשנות הרפואית של הקופה. הקופה גם הזהירה שהכללת הטיפול בסל בלי תוספת תקציבית, עלולה לגרום "לסכנה אמיתית" לשירותי הבריאות בישראל. זהו המקרה הראשון, שקופת חולים תבעה חולה באופן אישי לפי חוק הבריאות.

בתגובה לתביעה, טען הוך, באמצעות עו"ד דורי ספיבק מהקליניקה לזכויות אדם בפקולטה למשפטים באוניברסיטת תל אביב, שהחוק הסמיך את הנציבות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לקבוע שעל הקופה לממן את הטיפול, ולכן יש להסתמך על החלטתה. השופטת מיכל פריימן צפויה לפסוק בדין בקרוב.

הסיפור של הוך מקומם במיוחד - לא רק שלא קיבל מימון לטיפול שמשרד הבריאות קבע שהוא כלול בסל - אלא שגם הקופה הגדולה בישראל החליטה לתבוע אותו, כדי שבית המשפט יפטור אותה מהמימון.

אולם ל"הארץ" נודע שמאות חולים נוספים - חלקם חולי לב קשים, נכים וחולי סרטן - לא קיבלו בכל אחת מהשנים האחרונות מימון לתרופות ולטיפולים חיוניים מארבע קופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית), למרות שמשרד הבריאות קבע במפורש שהם כלולים בסל.

כמו במקרה של הוך, את ההחלטות האלה קיבלה נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד, במקרים שבהם יש מחלוקת בין החולים לקופות, תוך שהיא מתבססת על חוות דעת רפואיות.

את הנתונים האלה הציגה ביום ראשון נציבת קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות, אתי סממה, בכנס השנתי של האגודה לזכויות החולה. הנתונים מתייחסים לסיכום פנימי של נתוני 2007, ואולם לדברי בכירים במשרד, ב-2008 התקבלו קבילות מהציבור בסדר גודל דומה לשנה הקודמת, וכי בשנים האחרונות מתקבלות כל שנה בין 500 ל-800 תלונות של חולים, שנמצאו מוצדקות בנושא סל התרופות.

לדברי הבכירים במשרד הבריאות, חלק ניכר מהחולים שהתלוננו, קיבלו אמנם בסופו של דבר את הטיפול, ואולם, מאות המקרים שמגיעים כל שנה למשרד הבריאות הם רק "קצה הקרחון" של התופעה. לדבריהם, חולים כרוניים קשים, עניים, קשישים, ערבים ועולים חדשים מאתיופיה ומדינות בריה"מ לשעבר, כלל לא מכירים את זכותם להתלונן במשרד הבריאות, כאשר אינם מקבלים מימון לטיפול שצריך להיות כלול בסל.

לדברי הד"ר קרני רובין-ז'בוטינסקי, שהיתה במשך עשור (עד 2006) נציבת קבילות הציבור לחוק, על כל תלונה מוצדקת שהתקבלה במשרד יש עוד לפחות כ-25 מקרים של חולים שהיו צריכים לקבל טיפול רפואי חיוני שכלול בסל, אבל הם לא התלוננו נגד הקופה בה הם חברים.

בעיה נוספת שעליה הצביעו הבכירים, היא שרק חולים אמידים מסוגלים לממן את הטיפולים באופן פרטי, עד לפסיקת משרד הבריאות בתלונתם. מי שאין לו את האמצעים יכול להתלונן - אולם יקבל את המימון רק לאחר הכרעת המשרד, כשהטיפול כבר בדרך כלל אינו רלוונטי למצבו הרפואי.

מקרה הוך אינו יוצא דופן

על פי נתוני משרד הבריאות, בעשרות מקרים מתמידות קופות החולים בסירובן שלא לספק תרופות וטיפולים, גם לאחר שמשרד הבריאות קבע בחוות דעת מנומקת ומפורטת שהן חייבות לעשות זאת.

ואכן לא רק במקרה של הוך סירבה "כללית" - הקופה הגדולה בישראל, שמחזורה הכספי הוא כ-18 מילארד שקלים - לממן טיפול חיוני לחולה סרטן, למרות קביעת משרד הבריאות כי הטיפולים כלולים לפי חוק בסל שירותי הבריאות.

כך קרה גם לד"ר יהודית אליצור, חולת סרטן שד בת 81 מירושלים, שסובלת מהמחלה זה 25 שנה. כבר יותר משנה שאליצור - בעלת תואר דוקטור במדעי המדינה וממשל מאוניברסיטת הרווארד שהרצתה על תקשורת באוניברסיטה העברית - נאלצת לשלם מדי חודש אלפי שקלים מכיסה הפרטי בעבור תרופת "קסלודה" שמסייעת לה מאוד להתמודד עם הסרטן.

בתחילה, פנתה אליצור ל"כללית", אך הקופה סירבה לממן את התרופה, בטענה שהיא אינה כלולה בסל. במכתב שכתב לה ראש אגף רפואה בחטיבת הקהילה ב"כללית", ד"ר ניקי ליברמן, הוא טען שלפי הגדרת הקופה, התרופה ניתנה לה למעשה במסגרת ניסוי רפואי. ואולם, סממה, נציבת הקבילות, דחתה את עמדת הקופה, וקבעה במאי השנה ש"כללית" חייבת לספק ולממן לאליצור את התרופה לפי חוק. למרות זאת, הקופה עדיין מסרבת לממן את התרופה. זאת. נימוקיהם של שישה רופאים אונקולוגים בכירים, שהגישו חוות דעת לסממה - שניים מהם עובדים בבתי החולים של "כללית" - לא שיכנעו את הקופה.

לאחרונה פנתה אליצור, באמצעות עו"ד יעל אליצור, למנכ"ל משרד הבריאות שרשאי על פי החוק להורות לביטוח לאומי לממן לה את התרופה ישירות מהכספים שמיועדים ל"כללית".

"בעיה מוסרית קשה"

בכיר בהנהלת משרד הבריאות אמר ל"הארץ", כי בהתנהגות קופת חולים כללית "יש לא רק בעיה חוקית, אלא גם בעיה מוסרית קשה ביותר שבגללה החולים נפגעים ולא מקבלים טיפול שהם זכאים לקבל ללא תשלום לפי החוק". הבכיר הוסיף כי המקרים מעידים גם על "חולשת מש' הבריאות, ומתעוררת השאלה מדוע המשרד, לא נוקט צעדי ענישה נגד הקופה ומנהליה, בשעה שהם מפרים את ההוראות ופוגעים בזכויותיהם הבסיסיות חולים". הבכיר אמר שרק מחאה ציבורית נמרצת, יחד עם פעולה נחושה של המשרד, יכולה לסיים את "העריצות שמתגלה לעתים בהתנהלות קופות חולים".

הפרופ' גבי בן נון, מהמחלקה לניהול מערכת בריאות באוניברסיטת בן גוריון, כיהן עד לפני מספר חודשים כסמנכ"ל לכלכלה במשרד הבריאות. גם הוא מצטרף לעמדת הבכיר בהנהלת המשרד. "זו שערורייה, שקופת חולים לא מספקת לחולה תרופה שמשרד הבריאות קבע שהיא כלולה לפי חוק בסל", אמר. "אסור שהמחלוקת על הפרשנות לסל תהיה על חשבון החולה. הקופות חייבות לתת את הטיפול לחולה ורק לאחר מכן להמשיך להתעמת עם המשרד".

ד"ר רובין-ז'בוטינסקי, נציבת הקבילות לשעבר, אמרה אתמול ל"הארץ" כי ברור "שיכולות להיות פרשנויות שונות לסל, אבל ברגע שהנציבות קובעת את החלטתה - צריך היה להיות ברור שקופות החולים ימלאו אחר הוראותיה. זה נבזי ואווילי לא לספק את התרופה לאחר קביעת הנציבה".

על התביעה של הקופה נגד אהוד הוך אמרה רובין-ז'בוטינסקי, כי "התביעה עלולה להתפרש כהענשה של מי שהעז ופנה נגדה, ואני רואה בכך ניסיון להרתיע חולים מלפנות לנציבות לממש את הזכויות שלהם. אם זה לא היה אותו חולה שהיתה לא היכולת לממן מכיסו את הטיפול הרפואי, כבר מזמן היה נגמר לו המוח והוא לא היה בחיים". היא הוסיפה שבמקרה של הוך הטיפול דווקא עזר, ו"אני חושבת שאין מלים לתאר את שרירות הלב של הקופה והחומרה של התנהגותה במקרה זה. לוקחים אדם חולה וחלש ותובעים אותו? ועל מה? על זה שהנציבה החליטה לטובתה בוויכוח מול הקופה. ההיגיון מעוות לחלוטין. זה מקומם ו מטריף את דעתי".

ה"כללית": בשל גישה מוטעית של מש’ הבריאות נאלצנו לתבוע את המבוטח

מקופ"ח כללית נמסר כי "מדובר בשני מקרים מורכבים בהם קיימת מחלוקת בין הכללית לנציבת קבילות הציבור בנוגע להוראות חוק בריאות ממלכתי ופרשנותו". בהתייחס למקרה של מר אהוד הוך נמסר כי "קביעת הנציבה לממן הטיפול במקרה דנן היא בעלת השלכות לגבי ציבור רחב של חולים שעשויים להימצא כזכאים לקבלת הטיפול במסגרת הסל. הכללית סבורה כי על משרד הבריאות להגדיר את סוגיית הטיפול המדובר בהליך ?ועדת הסל', לייעד לכך תקציב ,ואולי אף לפתח את הנושא באמצעות הרחבת תשתית. הכללית אינה מעוניינת לתבוע את לקוחותיה אלא שחוק בריאות ממלכתי קבע כי הדרך היחידה לערער על החלטות נציבת קבילות הציבור הינה הגשת תביעה נגד הלקוח. במקרה זה הכללית סבורה כי קביעת הנציבה בטעות יסודה, ועל כן לא נותר לנו אלא לפעול בערוץ החוקי העומד לרשותנו ואנו נאלצים לנהל הליך משפטי כנגד המבוטח".

בהתייחס למקרה של ד"ר אליצור נמסר מהכללית כי "תרופת הקסלודה נרשמה תחילה בישראל לנשים הסובלות מסרטן השד רק לאחר מיצוי טיפולים אחרים... ההתוויות שנרשמו על ידי החברה המייצרת את התרופה הן ההתוויות לגביהן נערכו מחקרים מבוקרים והוכחה יעילות הטיפול ובטיחותו... הכללית אינה מממנת טיפולים כאלה מכיוון שהם עדיין בגדר ניסוי... הכללית סבורה כי אין מקום לאשר את מימון התרופה. הנחייתה של הנציבה לממן את התרופה להתוויה שלא נבחנה באותה עת, היא סיכון של המבטח ושל המדינה..."

מ"מאוחדת" נמסר כי "הקופה עושה ככל שביכולתה על מנת להעניק לכל חולה ועל אחת כמה וכמה חולה אונקולוגי את המיטב והמרב על פי הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ואף מעבר לכך. כל פנייה חריגה, לכאורה, נידונה לגופה במלוא האחריות המקצועית הראויה".

מ"מכבי" נמסר כי "בכל השנים האחרונות וגם ב-2007 מכבי היא בעלת השיעור הנמוך ביותר של תלונות ביחס ליתר קופות החולים... לרשות חברי מכבי עומדים שירותים רבים ותרופות חדשניות שאינן כלולות בסל ומכבי מפעילה ועדת חריגים. לא ידוע לנו ולו על מקרה אחד ב-2007 בו הורתה הנציבה למכבי לספק תרופה כלשהי. ממילא אנו נוהגים במדיניות לפיה גם במקרים בודדים של אי הסכמה עם משרד הבריאות נותנת מכבי את הטיפול הנדרש ללא דיחוי."

ממשרד הבריאות נמסר כי "במשרד קיימים גורמים שמוסמכים לפקח על קופות חולים ולתת הנחיות באשר ליישום ההחלטות המתקבלות על ידי המשרד, לרבות מנכ"ל משרד הבריאות, היחידה לפיקוח על קופות חולים, הלשכה המשפטית ונציבת הקבילות המוסמכת על פי החוק לברר קבילות נגד קופות החולים הנוגעות למילוי תפקידן על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי".

מ"לאומית" לא נמסרה תגובה.