פשרה בין הכללית לרופאים: ועדה תחליט מיהו רופא מומחה

>> בתום מאבקים משפטיים שנמשכו יותר מארבע שנים, נחתם באחרונה הסכם פשרה בין שירותי בריאות כללית לבין עשרות רופאים מומחים. ההסכם קובע קריטריונים להכרה ברופאים כמומחים - כאלה שהתייעצות עמם כלולה בביטוח המשלים של הקופה, ומזכה את המטופל בהחזר כספי.

לקבלת הכרה כמומחה בביטוח המשלים יש משמעות כלכלית גדולה בעבור הרופא, שכן מבוטחים רבים מעדיפים להתייעץ עם רופאים שהפגישה עמם מזכה בהחזר. בעבר, הוכרו רק מנהלי מחלקות ויחידות, סגניהם ופרופסורים כמומחים לצורך קבלת החזר מהקופה. בפשרה שהושגה הוחלט כי הכללית תקים ועדה שתחליט אילו רופאים יקבלו הכרה זו, לפי קריטריונים שוויוניים יותר, שאינם מבוססים רק על מעמדו המקצועי של הרופא.



הוועדה שתתכנס אחת לשלושה חודשים לכל הפחות, תבחן את פניותיהם של רופאים מומחים בעלי ותק של שש שנים לפחות כמומחים בישראל, והמועסקים בבית חולים ציבורי בהיקף משרה של 50% או יותר. הוועדה תבחן אם הרופא עונה על הקריטריון של היותו "מומחה מהשורה הראשונה בתחומו ועתיר מוניטין". בין היתר, היא תעשה זאת באמצעות ראיונות אישיים, המלצות ופרסומים אקדמיים.



הוועדה תהיה רשאית להכיר כמומחים גם ברופאים שאינם עומדים בקריטריונים אלה. זאת במקרים מיוחדים, כגון מחסור במומחים בתחום מסוים או צורך ברופאים נוספים באזור גיאוגרפי כלשהו. בנוסף, תהיה הוועדה רשאית לשלול מרופא את ההכרה בו כמומחה מסיבות שונות, בהן הסיבה הערטילאית: "שינוי בצורכי התכנית".



החלטות הוועדה יהיו מנומקות ואפשר יהיה לערער עליהן. קשה להתעלם מהעובדה שהקריטריונים החדשים עמומים למדי, ומשאירים לוועדה חופש פעולה נרחב בנוגע להחלטה מי יוכר כמומחה ומי לא. זאת, בניגוד לקריטריון הברור שקבעה קופת חולים לאומית, לפיו כל רופא בעל ותק של יותר מחמש שנים יוכר כמומחה.



"ההישג שלנו הוא בכך שהכללית הסכימה להיכנס לתוך מסגרת של קריטריונים ברורים, הניתנים לבדיקה, ולא יצרה מסלול אחד למיוחסים ואחר לפשוטי העם", אומר עו"ד מוטי ארד ממשרד מיתר, ליקוורניק, גבע & לשם, ברנדויין ושות', שייצג את הרופאים עם עו"ד עדי אנטלר. "נכון שלקופה יש דרגת חופש די גדולה, אבל אנחנו מקווים שהקריטריונים החדשים יביאו להגדלת מספר הרופאים שיוגדרו כמומחים - וזה מה שיוכיח אם הקופה פועלת בתום לב ומקבלת את השינוי, או שמדובר בקריטריונים על הנייר בלבד".



עם זאת, עו"ד יריב שלום, שותף במשרד ליפא מאיר המייצג את הכללית, מבהיר כי לא בטוח שהקריטריונים החדשים יגדילו את מספר הרופאים המוכרים כמומחים בכללית. "בית המשפט קיבל את טענתנו שקופת חולים כה גדולה לא יכולה לאפשר לעצמה הצפה של מספר הרופאים המומחים, כי ברור שהגדלת הנגישות לרופאים מומחים תביא להגדלת ההוצאה של הקופה על החזרים. הוועדה תשקול גם את השיקולים הכלכליים".