>> "פרשת הביציות" שהתפוצצה בתחילת העשור הסעירה את המדינה: בפרשה נחשף כי אחד מבכירי הגינקולוגים בישראל, פרופ' ציון בן רפאל, הגביר את קצב ייצור הביציות בגופן של מטופלות ללא ידיעתן עד לרמה שסיכנה את פוריותן ואת חייהן, כדי לשאוב ביציות לשימוש מטופלות אחרות.
אלא שעורכי הדין של התובעות נתקלו בבעיה קשה ומטרידה ביותר: אף אחד מבין עשרת הגינקולוגים הבכירים אליהם פנו כדי לקבל חוות דעת רפואית לא הסכים לחוות דעה בעניין, על אף שבשיחות סגורות לא הסתירו את הסתייגותם המקצועית הקשה מהמקרה. בסופו של דבר, לאחר שהבינו כי אפסו הסיכויים לקבל בישראל חוות דעת מרופא בכיר, נאלצו עורכי הדין, דורי כספי ודניאל סרור, לפנות למומחה בתחום הפוריות מארה"ב שאינו מכיר את המעורבים, ושהסכים לתת את חוות הדעת.
חוות הדעת הרפואיות בתביעות רשלנות רפואית הן מקור לקונפליקטים בקרב רופאים. "זה בגבולות היושרה המקצועית", אומר מ', רופא שמעדיף לא לעסוק בחוות דעת. "בין אם מדובר בלתקוף עמית למקצוע שמגיע לו, ובין אם זו הגנה על רופא שאתה לא בטוח שנהג כשורה - זה לא נעים".
למרות הסתייגויות כאלה ואחרות, שואפים רופאים רבים לכתוב חוות דעת - עיסוק שיוקרה ושכר רב בצדו.
"זו תעשיית ענק שבה המערכת המשפטית מפרנסת המון רופאים, ורבים רוצים להיכנס אליה כי מדובר בהכנסה יפה מאוד", אומר עו"ד יונתן דייויס, מומחה בתביעות רשלנות רפואית ועורך כתב העת "רפואה ומשפט".
עד כמה אכן יפה ההכנסה? תלוי בסוג התביעה: דייויס מסביר כי יש שני סוגים עיקריים של חוות דעת שרופאים יכולים לתת. הסוג הראשון הוא חוות דעת בתביעות שקשורות לתאונות דרכים ולתאונות עבודה - בהן הרופא ממונה על ידי בית המשפט (ראו מסגרת). התשלום בעבורן קבוע, בגובה 4,000 שקל. הסוג השני הוא חוות דעת בתביעות על רשלנות רפואית - שבהן הרופא נשכר לרוב באופן פרטי על ידי אחד הצדדים, ושכרו עבור חוות הדעת נע בין 5,000 ל-15 אלף שקל, ובמקרים מסוימים אף יותר. בהערכה גסה ושמרנית, מגלגל שוק חוות הדעת הרפואיות יותר מ-200 מיליון שקל בשנה.
הנה דוגמה לאופן שבו תביעות רשלנות רפואית מתפקדות לפעמים כמכונת כסף, כר לאינספור חוות דעת שמצטברות לסכומים אדירים: "התובע צריך להביא כמה שיותר חוות דעת רפואיות כדי להוכיח שהיתה רשלנות וכן להעריך את גודל הנזק שנגרם לו. כנגד כל חוות דעת כזו יש גם חוות דעת נגדית של הצד השני, ואז חוות דעת משלימה של הצד הראשון וכן הלאה", מסביר דייויס. "המחיר הוא עניין של היצע וביקוש - אין כללים ואין תעריפים".
כאשר מדובר בתיק מסובך יחסית, יכול מספר חוות הדעת הנדרשות להרקיע שחקים, והתשלום עבורן בהתאם: "בתיק של גינקולוגיה ומיילדות למשל, צריך מיילד שידבר על האחריות ורופא ילדים שייתן חוות דעת על הנזק, ומול כל אחד מהם יהיו חוות דעת נגדיות", אומר דייויס. "בתביעה גדולה כזו לפעמים אנחנו מוצאים את עצמנו עם לא פחות מ-20 חוות דעת על הנזק, על האחריות, על הצרכים השיקומיים ועוד".
כתיבת חוות הדעת כרוכה במפגש עם הנפגע, אם הוא עדיין בחיים, וניסוח חוות הדעת אורך לרוב כשעתיים עד חמש שעות, תלוי כמובן במורכבות התיק ובמיומנות ובניסיון של הרופא. בתאונות דרכים, אומר דייויס, כתיבת חוות הדעת היא פעולה פשוטה וקצרה מאוד.
קשר השתיקה מכה שנית
עם תנאי פתיחה שכאלה, מה הפלא שרופאים מומחים רבים עוסקים או שואפים לעסוק בכתיבת חוות דעת רפואיות - מי כעיסוק צדדי ורווחי, ומי כמקור הכנסה מרכזי, פרנסה של ממש. "יש רופאים שהופכים למפעל קטן, מייצרים מאות חוות דעת בשנה ולא צריכים בכלל לראות פציינטים", אומר רופא מבית חולים במרכז הארץ, בבוז מהול בקנאה.
אלא שלמרות הפריחה במספר הרופאים שנותנים חוות דעת רפואיות, רבים מהם סלקטיוויים בשאלה למי ייתנו חוות דעת. הם מעדיפים להישאר בצד הנתבע, להגן על רופאים ולא להכניס את ראשם הבריא למיטה הלא כל כך נוחה של חוות דעת נגד קולגה.
ד"ר נגה שבשין, רדיולוגית המתמחה בהדמיית מערכת שלד ושרירים משיבא, מודה כי היא "נותנת בעיקר חוות דעת להגנה על רופאים". לדבריה, "אם מבקשים ממני לתת חוות דעת נגד רופא, אני מוותרת על הכסף ובוחרת לא להתעסק בזה, כי אני חושבת שלפעמים לאחר מעשה דברים נראים אחרת מכפי שהם היו באותו זמן". עם זאת, לדבריה, "לא אעיד לטובת רופא שהגעתי למסקנה שהתרשל".
גם ד"ר איל וינקלר, מומחה לכירורגיה פלסטית ויו"ר איגוד הפלסטיקאים, אומר כי הוא עוסק בעיקר בחוות דעת על רופאים מטעם ההגנה, אם כי יש לו כמה יוצאים מן הכלל: "אני לא תוקף פלסטיקאים, אלא רק רופאים שאינם פלסטיקאים שביצעו ניתוחים קוסמטיים - כי זה מאוד חורה לי. עקרונית, אהיה מוכן גם לכתוב חוות דעת נגד פלסטיקאי, אם באמת התרשמתי שהיתה רשלנות קשה", הוא אומר, אך מייד מסייג: "מאוד קשה להוכיח רשלנות בפלסטיקה, כי העובדה שהפציינט לא מרוצה לא מעידה על רשלנות". וינקלר מחדד את הקושי: "בתחום הפלסטיקה זה קשה, אנחנו איגוד קטן בו כולם מכירים את כולם וזה מאוד לא נעים לכתוב נגד קולגה".
התוצאה של הסלקטיוויות הזו היא כמובן שלא מעט תובעים - חולים שנפגעו מרשלנות רפואית - מתקשים להשיג חוות דעת שתתמוך בעמדתם. "מה שכונה בעבר קשר השתיקה עדיין קיים במקרים רבים", אומר עו"ד דורי כספי ממשרד כספי את סרור, המתמחה בייצוג נפגעי רשלנות רפואית. הוא מונה את המצבים בהם כמעט בלתי אפשרי לתובע להשיג חוות דעת לטובתו: "ככל שהרופא יותר בכיר ובעמדת כוח יותר משמעותית, כך נרתעים יותר רופאים מלתת חוות דעת נגדו. ככל שהתחום הרפואי שבו נדרשת חוות דעת יותר קטן ועוסקים בו פחות רופאים - כך יותר קשה להשיג חוות דעת. גם במקרים בהם הרופא ביצע מעשה חמור יותר מרשלנות רגילה, עם אספקטים של חוסר תום לב או על גבול הפלילי - רופא אינו ממהר להיכנס לתהליך שיביא לפגיעה אנושה ברופא אחר".
לדברי כספי, לעתים ההנחיות מגיעות מלמעלה: "ישנם תחומים ספציפיים שבהם אף יש הנחיות לא כתובות לחברי איגוד מסוים, שלא לתת חוות דעת נגד רופאים אחרים - ואז בלתי אפשרי לקבל חוות דעת מרופא פעיל, גם אם המקרה ראוי מאין כמוהו".
רבים טוענים שכיום אין קשר שתיקה, שרופאים הם שכירי עט שיכתבו הכל בעבור כסף.
"זה פשוט לא נכון. יש בישראל תחומי רפואה שבהם כמעט בלתי אפשרי עבור תובעים לקבל חוות דעת: רדיולוגיה פולשנית, ניתוחי לב, אקו לב עובר ואולטרסאונד במיילדות - אף אחד מהמומחים המובילים הפעילים בישראל לא ייתן חוות דעת לתביעה בתחומים הללו", אומר כספי.
אז איך מתגברים על הבעיה?
"זו דרך יסורים שכרוכה בלוליינות. לפעמים אנחנו נאלצים להגיש חוות דעת של רופא שהמומחיות שלו משיקה לתחום ויש מקרים שאנחנו פשוט פונים למומחים בחו"ל, על אף שבחלקם מדובר בתיקים ברורים וחד משמעיים. למשל, באחרונה סיימתי לנהל תביעה של אי אבחון מום בהריון, בה אף מומחה לא הסכים לתת חוות דעת. נאלצתי להביא מומחית מבריטניה ורק כך הצלחנו לסיים את התביעה. הבעיה היא שזה היה כרוך בהוצאה של אלפי דולרים - מלבד חוות הדעת עצמה היה צורך לתרגם מאסה של חומר רפואי לאנגלית, להטיס את המומחית לישראל, לשכן אותה".
דווקא רופאים שמסרבים לתת חוות דעת לתובעים מעלים את תג המחיר של עמיתיהם שכן מסכימים לעשות זאת: "מכיוון שרופאים רבים אינם מוכנים לתת חוות דעת נגד מוסד רפואי או נגד רופא שהם עובדים אתו, או כשיש מיעוט יחסי של רופאים במקצוע מסוים - זה גורם לכך שמחיר חוות הדעת עולה", אומר עו"ד חיים זליכוב.
כתיבת חוות דעת - מומחיות בפני עצמה
אין ספק שכתיבת חוות דעת היא עיסוק שדורש התמקצעות ומומחיות שחורגות מגבולות המקצוע הרפואי. בין הרופאים הבולטים במתן חוות דעת בישראל נמצאים אורתופדים כמו פרופ' יעקב נרובאי ופרופ' אברהם גנאל משיבא, פרופ' שמואל דקל מאיכילוב, נוירולוגים כמו פרופ' אלדד מלמד מבילינסון, פרופ' עמוס קורצ'ין מאיכילוב ופרופ' זוהר ארגוב מהדסה, גינקולוגים כמו פרופ' אוהל גונן מבני ציון, פרופ' ישראל מייזנר מבילינסון ופרופ' אייל שיף משיבא. וכן פסיכיאטרים כמו ד"ר רימונה דורסט מבית החולים כפר שאול, פרופ' אבנר אליצור מאברבנל ופרופ' שמואל טיאנו מגהה.
לדברי עו"ד חיים זליכוב, "לא מספיק להיות רופא מהולל, צריך לדעת לכתוב חוות דעת טובה - וגם להיות מסוגל להגן עליה בבוא היום, ולעמוד בחקירה נגדית בבית המשפט". לדבריו, "רופא יכול להיות מומחה גדול וידען ולכתוב יפה, אך אם אין לו ניסיון ויכולת לעמוד בלחץ של חקירה נגדית, עלולות להיווצר בעיות".
בהסתדרות הרפואית מבינים היטב את פוטנציאל ההשתכרות הנוספת של הרופאים מתעשיית חוות הדעת, ומקיימים בשלוש השנים האחרונות קורסים לכתיבת חוות דעת ולמתן עדות רפואית, בהם לומדים רופאים כיצד לנסח חוות דעת ולהציגה בבית המשפט ואיך פועלת מערכת המשפט. בהסתדרות הרפואית מדווחים על היענות מרשימה של רופאים.
באילו מקרים יכולים רופאים שכותבים חוות דעת משפטית "ליפול"?
דייויס: "הם נופלים כשהם מתיימרים להיות משפטנים ולקבוע אם היתה או לא היתה רשלנות ומשתמשים בלשון משפטית, בעוד שעליהם להגביל את עצמם למומחיות הרפואית, לעסוק ברפואה ולא במשפט, כי הם לא באמת מבינים את העולם המשפטי. לפעמים, כשרופא חושב שהוא יכול לעזור, הוא בעצם מזיק. למשל, מעלה טענה חדשה על מנת להדוף טענה אחרת, ובעצם מרים להנחתה לצד השני. רופאים רואים רק את הגיזרה הצרה שלהם ולא את התמונה הכוללת".
"כדי לתת חוות דעת טובה צריך להיות יצירתי, מקצוען, לנסח את זה נכון", מסכימה ד"ר שבשין. "זה מאוד מאתגר, כי צריך להחליט על קו ההגנה. למשל, האם לטעון שלא ראו את הבעיה בבדיקה, או לפנות לבדיקות קודמות ובאמצעותן להוכיח שלא הפעולה של הרופא גרמה את הנזק לחולה, אלא שהנזק היה שם קודם. החוכמה היא למצוא טיעונים שלצד השני לא תהיה דרך לסתור".
ד"ר וינקלר מוסיף: "זו עבודה מאוד קשה, כי בין אם אתה מגן על רופא או תוקף אותו - אתה פתאום שם את עצמך בתפקיד כמו שיפוטי שרחוק מהמקצוע שלנו. פתאום צריך לכתוב מעין גזר דין, וזו אחריות מאוד רבה".
שבשין ווינקלר מסכימים שהעיסוק בחוות הדעת משפיע גם על עבודתם כרופאים ומשפר אותה: "זה מאפשר לי ללמוד מטעויות של רופאים אחרים", אומר וינקלר. "כשאתה קורא תיק, אתה מבין איך דברים יכולים להסתבך".
רשימות הרופאים הסודיות של השופטים
>> אחד המועדונים האקסקלוסיוויים, הסודיים והמבוקשים ביותר בקרב רופאים הוא חברות ברשימות האישיות של השופטים בבתי המשפט, מהן נשלף בכל פעם שם של רופא בר מזל שממונה למומחה מטעם בית המשפט. מינוי זה מזכה אותו בשכר של אלפי שקלים. מדובר בעיקר בתיקים של תאונות דרכים - אלפי תיקים בשנה, בהם הצדדים לא פונים באופן עצמאי לרופאים מומחים, אלא בית המשפט הוא שממנה מומחה מטעמו, שחוות דעתו היא הקובעת ותפקידו מתמקד בעיקר בקביעת אחוזי הנכות של הנפגע.
אלא שלמרבה הפליאה, אותן רשימות נחשקות שהחברות בהן היא בעלת משמעות כלכלית אדירה עבור הרופאים נקבעות על ידי השופט עצמו. זאת ללא קריטריונים ברורים ושקופים, ללא כל הסבר ונימוק ואפילו מבלי שהן מפורסמות לציבור. "לכל שופט יש רשימה משלו שהוא בנה מתוך ניסיון אישי", אומר עו"ד חיים זליכוב, שדווקא לא רואה בכך בעיה מיוחדת: "אם אותו רופא ימונה פעם אחר פעם על ידי השופט כמומחה מטעם בית המשפט, זה אכן פגום. אבל אם המינויים ספורדיים ומתחלקים בין רופאים שונים, זה כשר וישר".
עם זאת, קשה להתעלם מהבעייתיות, מחוסר השוויון ומחוסר השקיפות שבדרך הבחירה הסודית הזו, ומהעובדה שאין כל בקרה חיצונית. בתגובה לשאלה כיצד ייתכן שרשימה רגישה כל כך נערכת ללא כל פיקוח, בקרה או אפילו קריטריונים שקופים, מסרה הנהלת בתי המשפט: "הוקמה ועדה שבחנה את מינוי המומחים מטעם בתי המשפט. באחרונה התחלנו לאפיין תוכנה לפרסום מינויי מומחים באתר נט המשפט. כך אפשר יהיה לבדוק את המינויים, והדבר ייצור איזון בנתונים".
לא כוחות: "חברות הביטוח יכולות לשלם למומחים הכי גדולים ויקרים"
>> בעוד שהרופאים נהנים מהמחירים הגבוהים שהם מקבלים עבור כתיבת חוות דעת, הרי שעבור התובעים שנאלצים לשלם את הסכומים הללו, מדובר בנטל כספי לא קל.
א', בת 38 מתל אביב, עברה לפני כמה שנים תאונת דרכים בה נגרם לה נזק אורתופדי בברך - תיק סטנדרטי למדי. המשפט עדיין לא נגמר, אך א' כבר הוציאה מכיסה קרוב ל-20 אלף שקל על חוות דעת רפואיות: "בית המשפט מינה שני מומחים בתיק, אחד בתחום האורתופדיה והשני בתחום הפסיכיאטריה. המומחה הראשון סיים את עבודתו די מהר, אך המומחה השני התמהמה חודשים ארוכים ואף פנה למומחה נוסף, לקבלת חוות דעת משלימה - שגם עליה נדרשתי לשלם אלפי שקלים. כל זה, לפני שראיתי שקל מהכסף של חברת הביטוח ומבלי שיאפשרו לפרוס את התשלומים. נאלצתי להיעזר כלכלית בהורי לצורך מימון חוות הדעת".
עו"ד יונתן דייויס מחדד את הבעיה: "לתובעים חסרי אמצעים יש בעיה - כדי לזכות בתביעה הם חייבים להוציא כסף רב עבור חוות דעת, ולא תמיד יש להם את הסכומים הללו. לעורכי הדין ולרופאים אסור לממן עבורם את חוות הדעת ולהתקזז אחר כך, אם כי יש רופאים שמוכנים להמתין עם התשלום עד פסק הדין". לדבריו, "חברות הביטוח מנצלות את הדבר - זה כלי נשק בידיהן. אלה לא כוחות: התובעים צריכים להתאמץ כדי למצוא רופא טוב שייתן להם חוות דעת, ועליהם גם להשיג את המימון. זאת בעוד שלחברות הביטוח אין בעיה כספית, והן תמיד ייקחו את המומחים הכי גדולים ויקרים".
המקצוע: רופא הפרנסה: כתיבת חוות דעת
מאת רוני לינדר-גנץ
11.2.2009 / 6:47