פערים מדאיגים בשירותי הבריאות בישראל

>> מערכת הבריאות בישראל נמצאת במקום טוב בהשוואה למערכות בריאות במדינות המפותחות, בעיקר אלה של מערב אירופה. גם תוחלת החיים בישראל היא מהגבוהות בעולם, שנובעת מרמת חיים גבוהה יחסית, מכוח אדם רפואי מיומן ומשימוש בטכנולוגיה רפואית מפותחת.



מצב הבריאות הטוב נובע גם מכך שהאוכלוסייה מבוטחת בביטוח בריאות המכיל סל שירותים רחב. כל אלה, מבלי שההוצאה הלאומית לבריאות בישראל חורגת, לפי שעה, מממוצע ההוצאות של מדינות אירופה המערבית - כ-9% מהתמ"ג. ואולם ממוצעים אלה מסתירים תמונה פחות ורודה של פערים גדלים והולכים ברמות הבריאות ובנגישות לשירותים, לרבות לטכנולוגיות חדשות ותרופות, בין עשירים לעניים, בין יהודים ללא יהודים ובין הפריפריה לאזור המרכז.

בסופו של דבר פערים אלה גם יביאו לירידה במצבה היחסי של ישראל מבחינת רמת הבריאות. מכוני מחקר חברתיים שונים פירסמו בשנתיים האחרונות מספר רב של עבודות המעידות על הפערים ועל הצורך בהתערבות לצמצומם. הגידול בפערים נובע, בין השאר, מצמצום בחלקה של המדינה במימון המערכת, שירד במשך כעשור מ-75% ל-66% מסך ההוצאה לבריאות. זהו שיעור נמוך ביחס למדינות מפותחות המעניקות ביטוח בריאות אוניוורסלי לאוכלוסיותיהן. המצב רק מחדד את הצורך להתמודד עם הפערים והתרחבותם, בכל רמת הוצאה, על ידי שיפור בהקצאה של המקורות הציבוריים הקיימים.



בקרוב תגיש ועדה מיוחדת שהוקמה על ידי משרדי הבריאות והאוצר שורה של המלצות אשר נועדו לסייע בצמצום הפערים, על ידי שינוי מנגנון ההקצאה של המקורות הציבוריים לקופות החולים. אלה נוגעות לשינוי נוסחת ההקצאה - נוסחת הקפיטציה - שעל בסיסה מחולקים כ-26 מיליארד שקל בשנה, בתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לארבע קופות החולים. לפי נוסחה זו מקבלת כל קופה את מרבית תקציבה למימון סל השירותים שבחוק על בסיס מספר המבוטחים בה והתפלגות גילם. עקרון חלוקה זה, שנקבע ב-94' על בסיס נתוני 93', נועד לתת ביטוי לצורכי הבריאות השונים של האוכלוסייה בכל קופה. המנגנון היה חדשני בזמנו ומבוסס על נתונים שהיו קיימים אז.



ואולם כיום, כפי שעולה גם ממחקר של מרכז המחקר והמידע של הכנסת, הצטברו בישראל ובעולם נתונים המאפשרים שימוש הוגן ויעיל יותר בנוסחאות הקצאה. בהתחשב בהתפתחויות אלה, נוסחת ההקצאה הישראלית נהפכה פרימיטיווית ביחס למדינות מפותחות אחרות, כמו בלגיה, הולנד, גרמניה, ושווייץ, המשתמשות בנוסחאות דומות. בעוד שישראל משתמשת בגיל בלבד כבסיס להקצאה, מדינות אלה מוסיפות לצורך הקצאה גם מדדים כמו מגדר, נכות, קיומה של מחלה כרונית, שימוש קודם בשירותים ומצב סוציו-כלכלי. הגדרות אלה נעשו כדי להקצות לקופות ולאזורים מקורות ציבוריים באופן שיצמצם תמריצים לדחות מבוטחים ולהפלות ביניהם, ושיגדיל תמריצים להציע שירותים היכן שהם חסרים יחסית, כמו לאזורי פריפריה.



בהתאם לחוק, הקופות בישראל מחויבות לקבל כחבר כל תושב הפונה אליהן ולתת לכל חבר בקופה שירותי בריאות על בסיס צרכיו. ואולם נוסחת חלוקת המקורות כיום, רק לפי גיל, יוצרת תמריץ ברור לקופות החולים להעדיף את אותם חברים אשר הסיכוי שיזדקקו לשירותי בריאות יקרים הוא נמוך. וזאת, במקום לעודד את הקופות להתחרות על אותן אוכלוסיות שנזקקות לשירותי הרפואה.



לדוגמה, ההוצאה השנתית הממוצעת על חולה כרוני גבוהה פי 2.5 מההוצאה השנתית הממוצעת על חולה רגיל. לפיכך, התמריץ לקבל חולים כרוניים, לפתח שירותים עבורם ולתת להם טיפול איכותי, הוא שלילי. תמריץ שלילי זה נובע מכך שהתשלום נעשה לפי הממוצע של קבוצת הגיל כולה. לפיכך, מחקרים רבים הראו שהכללת מצב בריאותי בנוסחה, בעיקר המצבים הכרוניים השכיחים (יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת לב, דיכאון, סרטן ומחלת פרקים), משפרת במידה ניכרת את הקצאת המקורות לטובת חולים אלה. בכך יש תרומה להגינות וליעילות כאחד.



בנוסף, מעמד כלכלי-חברתי נמוך קשור במצב בריאות לקוי. בישראל קיים קשר שלילי ברור, ברמת יישובים, בין המדד החברתי-כלכלי לבין שיעורי תמותה. למרות מציאות עגומה זו, היצע שירותי הרפואה נמוך באזורי הפריפריה מאשר במרכזים העירוניים. מכיוון שיש הבדלים בין קופות החולים בהתפלגות חבריהן לפי רמת הכנסתם ולפי התפלגותם בין חלקי המדינה השונים, נפגעים חברי הקופות שבהן יש ייצוג יתר של אוכלוסיות חלשות ואוכלוסיות בפריפריה.



כללי נוסחת ההקצאה הנוכחיים בישראל אינם עולים אפוא בקנה אחד עם עקרונות היסוד של חוק ביטוח בריאות ממלכתי של צדק ושוויון. הניסיון הנצבר בעולם ובישראל מאפשר פיתוח נוסחת הקצאה עם משתנים נוספים מעבר לגיל, כך שנוסחת ההקצאה תהיה צודקת יותר, תבטא נכון יותר את צורכי הבריאות של האוכלוסייה ותאפשר תחרות הוגנת יותר בין הקופות לצורך שירות טוב יותר של הציבור.



הכותב הוא חבר כנסת מטעם מפלגת העבודה וחבר בוועדת הכספים