>> קארין, בת 34 ואם לשניים מתל אביב, קיבלה לפני שנתיים בשורת איוב: היא חולה בסרטן השד. עם הזמן היא גילתה שמלבד ההתמודדות עם המחלה הקשה, הניתוח והטיפולים, צפויה לה גם התמודדות כלכלית לא פשוטה. "התחלתי להוציא כסף על התייעצויות עם רופאים מומחים פרטיים ועל תרופות שמחוץ לסל", היא מספרת.
אחת ההוצאות הבלתי צפויות ש"נפלו" על קארין ומשפחתה היתה בעבור התרופה זומרה, שאינה כלולה בסל התרופות. "האונקולוגית שמטפלת בי בבית החולים איכילוב הודיעה לי לפני כמה חודשים שבארה"ב התפרסם מחקר בכתב עת יוקרתי שמוכיח כי התרופה מפחיתה ביותר מ-30% את הישנות המחלה בחולות צעירות כמוני המקבלות טיפול הורמונלי", היא משחזרת.
לדבריה, "על אף שהתרופה אינה רשומה בישראל לטיפול בסרטן השד ואינה נכללת בסל התרופות, האונקולוגית שלי ציינה שמנהל המערך האונקולוגי בבית החולים הנחה את הרופאים ליידע את המטופלות בדבר המחקר החשוב, וציידה אותי במרשם ובמכתב לקופת החולים".
קארין מבוטחת בביטוח המשלים המשודרג של קופת חולים מכבי - מכבי מגן זהב - שכולל החל באפריל 2007 גם תרופות שמחוץ לסל. היא פנתה לקופה עם ההפניה וביקשה כי הקופה תשתתף במימון, אך נענתה בשלילה. הוסבר לה כי "מכיוון שהתרופה אינה רשומה בישראל או באחת המדינות המערביות המוכרות להתוויה המבוקשת... בקשתך אינה עומדת בתנאים המאפשרים השתתפות מגן זהב בטיפול".
קארין לא היססה ורכשה את התרופה מכיסה, בסכום של כ-1,600 שקל למנה. "אומרים לך שהתרופה יכולה להקטין את הסיכוי שהמחלה תחזור, אז מי לא יעשה הכל כדי לממן אותה?" היא אומרת.
הסעיף הנסתר
על אף שמכבי סירבה לממן את התרופה זומרה לקארין, היא אמורה היתה לספק לה אותה בביטוח המשלים. קארין, וכמוה 1.4 מיליון מבוטחי מכבי מגן זהב, אינם מודעים לקיומו של הסכם שנחתם בין מכבי לבין חברת הביטוח הפניקס - המבטחת את מכבי בנושא התרופות שמחוץ לסל. הסכם זה אמור היה לכסות גם תרופות כמו זו שנוטלת קארין - תרופות המוגדרות אוף לייבל (Off Label).
ההסכם, שהגיע לידי TheMarker, הוא למעשה המכרז שערכה מכבי בתחילת 2007 בין חברות הביטוח. היה זה מכרז סגור שתנאיו נקבעו על ידי מכבי, והתחרות בין החברות נגעה למחיר בלבד ולא לתנאי המכרז. הפניקס היא זו שזכתה במכרז.
באחד הסעיפים החשובים במכרז, בהגדרת המושג "תרופה", מופיע משפט צנוע אך בעל משמעות מכריעה: "האמור לעיל יותאם לשינויים שיחולו על-פי הנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר ויחייבו את המבטח".
משפט זה לא נכתב באקראי - באותה תקופה ידוע היה בשוק הביטוח כי המפקח עומד לפרסם חוזר שבו מפורטים חובותיהן של חברות הביטוח בכל הנוגע לפוליסות שכוללות תרופות שמחוץ לסל. תוכנו של המסמך - שבו נכתב כי הפוליסות כוללות כיסוי לתרופות אוף לייבל וכן הופיעה בו הגדרה מרחיבה ונדיבה יותר של המושג "תרופה" - היה ידוע, פחות או יותר, מאחר שהמפקח הפיץ עוד לפני כן טיוטת חוזר בין חברות הביטוח.
ואכן, כמה חודשים מאוחר יותר, באוקטובר 2007, פירסם המפקח על הביטוח הוראות חדשות ומרחיבות לגבי הכיסוי הביטוחי המינימלי שחברת ביטוח חייבת לספק למבוטחיה במסגרת ביטוחי התרופות. ההוראות, שכוללות בין השאר כיסוי לתרופות אוף לייבל, נכנסו לתוקף ב-1 ביוני 2008. לפי המכרז של מכבי, אמורות היו ההוראות לחול גם על מבוטחי הקופה.
אבל למבוטחי מכבי אין עדיין סיבה למסיבה. עיון במסמך הזכויות שהקופה מפרסמת באתר האינטרנט שלה מעלה כי הן אינן כוללות את הזכויות המרחיבות המופיעות בחוזר המפקח. במלים אחרות: מה שהוחלט עליו ונחתם במכרז בין מכבי להפניקס ואמור היה להיטיב עם המבוטחים, לא מתבצע בשטח, ומבוטחים כמו קארין שיכלו לקבל מימון לתרופות נאלצים להמשיך לשלם בעבורן.
אגב, ב-2008 החליטה הכנסת לאסור על קופות החולים לשווק ביטוחים הכוללים תרופות שמחוץ לסל, אבל הצעד נעשה בהדרגה ומבוטחי מכבי מגן זהב שהצטרפו לביטוח עד יולי 2007 זכאים ליהנות מהתרופות עד דצמבר 2009. מבוטחים שהצטרפו לביטוח בין יולי לדצמבר 2007 ממתינים שנתיים מיום הצטרפותם, ויהיו זכאים לקבל את התרופות עד דצמבר 2011.
בשאר הקופות המצב שונה: הכללית היא היחידה שיש לה ביטוח דומה לזה של מכבי (כללית פלטינום) המכסה תרופות מחוץ לסל, בשיתוף עם חברת הביטוח כלל. בחוזה שלה עם כלל לא קיים סעיף דומה המחייב את החברה לפעול לפי הוראות המפקח על הביטוח - אולי משום שהמכרז נערך זמן רב לפני המכרז של מכבי, שבמהלכו היה כבר ידוע כי חוזר המפקח צפוי לצאת בקרוב. לקופות החולים לאומית ומאוחדת אין ביטוח משלים הכולל תרופות מחוץ לסל.
מגלגלים את הכדור
אז מי אשם בכך שמבוטחי מכבי אינם מקבלים את המימון בעבור התרופות כפי שמגיע להם? פניות TheMarker לכל המעורבים בעניין - מכבי, המפקח על הביטוח, הפניקס ומשרד הבריאות - מעלה שבאופן לא מפתיע איש מהמעורבים והרגולטורים אינו נוטל על עצמו אחריות למצב הבעייתי שנוצר, ולכל אחד סיבות וצידוקים משלו לעניין.
אגף המפקח על הביטוח במשרד האוצר מבהיר כי "לאחר בדיקת ההסכם בין מכבי לבין הפניקס, הפניקס מחויבת לתת כיסוי לקופת חולים מכבי לפי הנחיות המפקח על הביטוח לעניין כיסוי ביטוחי לתרופות מחוץ לסל". כלומר, בכל מקרה שבו מכבי תגיש להפניקס בקשה לכיסוי תרופה שכלולה בחוזר המפקח - הפניקס מחויבת לשלם למבוטח בעבור אותה תרופה.
בחברת הביטוח הפניקס מגלגלים את הכדור לפתחה של מכבי, וטוענים כי הקופה היא זו שאחראית על אישור או אי-אישור הכיסוי לתרופות: "על-פי ההסכם עם מכבי, היא זו המאשרת את התרופות בהתאם לכללי מסמך הזכויות והחובות של הביטוח המשלים, והאישור נתון לשיקולה הבלעדי". בנוסף, מצהירים בחברת הביטוח כי לו מכבי היתה מעבירה לחברה מקרים שעומדים בתנאים המרחיבים של חוזר המפקח (למשל, שכוללים תרופות אוף לייבל), הפניקס היתה מכסה את התרופות: "זכותה של מכבי להגיש לנו חשבונות בגין כל התרופות העומדות בתנאי חוזר הפיקוח ואף יותר מזה, וחובתה של הפניקס לכסות את החשבונות העומדים בתנאי ההסכם".
עוד מדגישים בהפניקס כי החברה היא המבטחת של מכבי בלבד, ולכן אין לה כל קשר או מחויבות כלפי חברי מכבי מגן זהב עצמם, אלא רק כלפי הקופה: "המבוטח שלנו הוא מכבי ולא חברי הביטוח המשלים", אומרים בהפניקס, ומדגישים כי החברה עומדת בהסכם שלה מול מכבי באופן מלא ומכסה את כל התביעות שמכבי מעבירה אליה.
ומה אומרים במכבי? לטענת הקופה, משרד הבריאות פשוט לא מאשר לה לעמוד בתנאי המכרז ולספק למבוטחים תרופות הכלולות בחוזר המפקח על הביטוח. "אנחנו מקיימים דו-שיח מתמיד עם משרד הבריאות לגבי הרחבות ושידרוגים בביטוח המשלים המחייבים, על-פי חוק, את אישורו הפרטני של המשרד", נמסר מהקופה. "הנחיית המפקח על הביטוח אינה מאושרת על ידי משרד הבריאות שאליו כפופות קופות החולים".
עוד אומרים במכבי כי "מגן זהב של מכבי פרץ דרך בכל הקשור למתן תרופות מעבר לסל. לצערנו, בחרה הכנסת הקודמת לצמצם, במסגרת חוק ההסדרים, חלק מזכות זו הקשורה לתרופות למחלות קשות. אנו קוראים לחברי הכנסת לבחון מחדש את ההחלטה ולהחזיר לאזרחי ישראל את היכולת לקבל מימון מלא לתרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הממלכתי".
במשרד הבריאות מודים כי המשרד אוסר על מכבי להעניק כיסוי לתרופות אוף לייבל למבוטחיה גם אם תרצה בכך: "כבודן של הנחיות המפקח על הביטוח במקומן מונח והן חלות על המבוטחים בביטוחים הפרטיים, אך כאשר מדובר במבטח ציבורי כמו קופת חולים נלקחים בחשבון אלמנטים נוספים, כמו בטיחות המוצר ועובדת היותו רשום במדינות מוכרות", אומר יואל ליפשיץ, סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות.
לדבריו, "במסמך הזכויות והחובות של הקופה לא אישרנו לה לאשר למבוטחים כל תרופת אוף לייבל, אלא רק תרופות שאושרו במדינה מוכרת - זאת משום שנושא בטיחות התרופות ואיכותן חשוב לנו מאוד". עם זאת, המכרז היה מוכר היטב למשרד הבריאות לפני פרסומו, כולל גם אותו סעיף חשוב שכיום המשרד אוסר על מכבי לממש.
בשורה התחתונה, לכל אחד מהצדדים יש אולי הסבר משכנע למדי לאי-אחריותו לעניין, אך בפועל מבוטחי מכבי מגן זהב, המשלמים מדי חודש מכיסם את דמי הביטוח הנדרשים מהם, אינם מקבלים זכות גדולה וחשובה שהיו אמורים לקבל - מימון ליותר תרופות מאלה המאושרות כיום על ידי הקופה. ומי ישיב למבוטחים את הכסף שהם משלמים בעבור זכויות שאינם יכולים לקבל?
-
אוף לייבל: תרופות שרשומות בישראל או במדינה אחרת, אך אינן מיועדות לטיפול במחלה שממנה סובל המטופל, אלא למצב רפואי אחר. עם זאת, הקהילה הרפואית מכירה ביעילות שלהן לטיפול במצב רפואי נוסף שעדיין לא רשום.
מבוטחי מכבי זכאים לביטוח תרופות משודרג - אך ממשיכים לשלם
מאת רוני לינדר-גנץ
6.5.2009 / 7:10