>> כאשר אהרן דישון (74) נאלץ לעבור לפני כחודשיים צנתור, היה לו ברור מי יהיה המצנתר שלו: כמו חולים רבים, הוא סמך בעיניים עצומות על הרופא הקבוע שלו, פרופ' שמואל בנאי, מנהל יחידת הצנתורים באיכילוב, ורצה שרק הוא יבצע את הצנתור.
מכיוון שבנאי עובד באיכילוב, שהוא בית חולים ממשלתי שבו נאסר לבצע שר"פ (שירותי רפואה פרטית - ובעיקר בחירת מנתח תמורת תשלום), הניח דישון כי כדי לבחור בבנאי כמצנתר יהיה עליו לעבור את הצנתור באחד מבתי החולים הפרטיים באזור המרכז, בתשלום. להפתעתו, התברר לו כי לא יהיה בכך צורך: הוא יוכל לבחור בבנאי ולבצע את הניתוח באיכילוב, ללא כל תשלום.
"בכלל לא הייתי מודע להסדר הזה. קיבלתי טופס 17 (ההתחייבות הכספית שנותנת קופת החולים לבית החולים בגין החולה שנשלח לצנתור) מקופת חולים, בחרתי בבנאי, עברתי את הצנתור תוך זמן קצר, ולא שילמתי שקל", מספר דישון. "לא כך נהגו בי במערכות אחרות. כבר עברתי ניתוחים וטיפולים בחיי וזה לא היה פשוט - צריך להיות בעל יכולת כספית כדי לבחור את המנתח או לקבל תור מהיר. פה לא חיכיתי, פשוט הזמנתי תור, קיבלתי אותו במהירות, בחרתי את המנתח - והכל עם טופס 17 רגיל ובלי הרבה קונצים".
בשקט בשקט, בלי שיווק או פרסום, מפעיל בית החולים איכילוב בשלוש השנים האחרונות מודל חדשני של רפואה פרטית ללא תשלום ביחידת הצנתורים. השם הוא "צנתור לכל נפש" ועיקרון הפעולה פשוט: כל חולה שמגיע ליחידה לקרדיולוגיה פולשנית לצורך צנתור יכול לבחור, ללא תשלום, את הרופא שיצנתר אותו מבין שמונת המצנתרים הפועלים במחלקה. המצנתר שנבחר מקבל מבית החולים (באמצעות קרן המחקרים) תשלום נוסף עבור הצנתור, כך שמשתלם לו להישאר בבית החולים ולא לצאת לנתח בבתי החולים הפרטיים. המימון מגיע כולו מטופס 17 - כך שכסף פרטי כלל אינו מעורב בעסק. התעריף שמשלמות קופות החולים עבור צנתור - 11 אלף שקל לצנתור אבחנתי ו-31 אלף שקל לצנתור טיפולי - מכסה את ההוצאות.
"הפציינט רוצה לבחור מצנתר - וזו עובדה"
גם בית החולים מרוויח מהמצב, כמובן: בתוך שלוש שנים בלבד הוכפלה כמות הצנתורים באיכילוב מ-2,000 ל-4,000 בשנה, וזאת עוד לפני שנעשה שיווק ישיר לשירות.
על אף שלדברי ד"ר רוני גמזו, מנהל בית החולים הכללי באיכילוב, מבחינה כלכלית בית החולים "לא מרוויח ולא מפסיד" מהפעלת המודל, הוא גוזר קופון מקצועי ותדמיתי אדיר. "האתגר הוא שעולמם הרפואי של הרופאים יתקיים במלואו בתוך בית החולים ושהתשתיות שלנו ינוצלו סביב השעון", אומר גמזו. ואולם הסיבה המרכזית שדחפה את איכילוב לפתח ולשכלל את השירות פשוטה מאוד: התחרות הקשה עם בתי החולים הפרטיים ובעיקר עם אסותא רמת החי"ל החדש, שאמנם פתח את שעריו רק לפני שבועיים, אך מהווה איום על בתי החולים הממשלתיים באזור המרכז זה זמן רב. "הפציינט רוצה לבחור מצנתר - וזו עובדה", אומר גמזו. "אם אנחנו מצליחים לאפשר לו את זה ולהשאיר פה את המצנתרים שלנו במקום שיילכו לאסותא או מדיקל סנטר - זה הישג אדיר".
פרופ' בנאי, שהגה ופיתח את המודל, מספר כי הרעיון נולד לאחר שעבר מהמרכז הרפואי הדסה בירושלים שבו מופעל שר"פ לאיכילוב בתל אביב, שבו השר"פ אסור, והבחין בפער בין שני המוסדות: "הפריע לי שרופאים מבצעים צנתורים בבתי חולים פרטיים כדי להתפרנס ולהרוויח יותר כסף", הוא אומר. "נוצר ניגוד עניינים: אם רופא עושה צנתור בבית החולים הציבורי הוא מרוויח רק את המשכורת של בית החולים, ואילו בבית חולים הפרטי הוא מרוויח הרבה יותר כסף. לכן הוא מעדיף באופן טבעי לצנתר שם. התוצאה היא שב-15:00 או 16:00, כשנגמרת המשמרת בבית החולים, הרופאים עוזבים ועוברים לצנתר באסותא או במדיקל סנטר. החולה נפגע כי שם הוא צריך לשלם עבור הרופא ועבור הסטנט, ומקבל כיסוי רפואי פחות טוב".
בעקבות הפער הזה, הגה בנאי את הרעיון לאפשר בחירת רופא ללא תשלום בבית החולים. במקביל גם שופרו תנאי המלונאות במחלקה - "שיהיו לא פחות טובים ואולי אפילו יותר טובים מהפרטי". לדברי בנאי, "נוצר מצב של win win win: זה משתלם לחולה - שמקבל רפואה פרטית בחינם; הרופאים, במקום להתרוצץ ממקום למקום, נשארים בבית החולים ומביאים אליו את החולים; ובית החולים מרוויח, כי מספר הצנתורים גדל וחולים לא בורחים לפרטי".
גמזו מאשר את הדברים: "אף שאין במודל הזה תמריץ כלכלי לבית החולים, ברור שאם לא היינו עושים את זה היינו נאלצים להפעיל את מערכת הצנתורים ביעילות נמוכה, כשאחר הצהריים כמות הצנתורים היתה אפסית ולא היו כאן מצנתרים. יש כאן מחלקות כאלה, שבשעה רבע לשלוש הרופאים הבכירים כבר לא נמצאים".
"שווה להשתכר פחות ולהרוויח נוחות וביטחון"
הרופאים אמנם מוזכרים כאחד הצדדים הנהנים בעסקה המשולשת, אך הם נדרשים גם לעשות ויתור מסוים: באיכילוב אמנם לא מסגירים את הסכום המדויק שמקבל כל רופא עבור צנתור במסגרת הפרויקט, אך מוסרים כי מדובר בתעריפים הנמוכים בכ-30% מהסכומים שאותם מצנתרים יכולים להרוויח עבור הצנתור בבית חולים פרטי. בנוסף, נאסר על המצנתרים לצנתר בבית חולים פרטי.
בכל זאת, אומר בנאי, זה משתלם למצנתרים: "שווה להם להשתכר קצת פחות אבל להרוויח נוחות, ביטחון וגם הגדלה של נפח הפעילות שנובע מהרבה מאוד הפניות מרופאי הקהילה", הוא אומר. הוא מבהיר כי "נתתי להם יד חופשית ואמרתי להם שמי שרוצה יכול לוותר על הפרויקט ולעבוד בבית חולים פרטי - אבל אף אחד מהם לא עשה זאת".
עם זאת, גמזו מודה כי ההתחלה לא היתה קלה: "היתה בעיה של אמון. מפני שזה מודל חדש לגמרי שלא קיים בשום בית חולים אחר, המצנתרים היו קצת חשדנים וחששו להיפגע. הם חשבו: ?בסוף ההנהלה תדפוק אותנו, נבטל את הפעילות שלנו באסותא וכל הביצים יישארו בסל אחד'. הם היו צריכים לבטוח בנו וזה לא היה פשוט".
איך מתמודדים עם מצב שבו רוב החולים יבחרו את אותם שניים-שלושה מצנתרים "כוכבים" והשאר יישארו מחוסרי עבודה?
בנאי: "לשמחתי, יש לנו ביחידה שישה מצנתרים, מהם חמישה מצנתרים בכירים, שכולם מנוסים וכולם טובים ומבוקשים. הביקוש אליהם מתחלק פחות או יותר שווה בשווה, כך שלא נוצר מצב שבו יש רק כוכב אחד או שניים שרק הם עסוקים. אם זה היה קורה - זו אכן היתה בעיה קשה".
אגב, לא כל החולים מעוניינים בבחירת המצנתר, גם אם היא ניתנת להם בחינם: רק כמחצית מהמטופלים בוחרים במצנתר מסוים, והשאר מתמסרים לבחירה של המחלקה. "לפעמים החולה פשוט לא רוצה לבחור בעצמו, אולי מתוך פחד לקחת אחריות על הבחירה", אומר גמזו.
מדוע אתם לא מפרסמים את השירות?
בנאי: "התלבטנו בהתחלה אם לשווק או לא, ואחת מחוות הדעת אפילו אמרה שחובה לפרסם, אבל הרגשתי שאני לא רוצה לפרסם את זה עד שזה עובד כמו שצריך לאורך זמן".
גמזו: "על אף שאין פרסום פורמלי, הקרדיולוגים במערכת מכירים את הפרויקט ויודעים לנתב לכאן את החולים. בנוסף, יש דף מידע במחלקה. כך שמי שצריך לדעת יודע".
הכפלתם את נפח הפעילות תוך שלוש שנים והבטחתם בחירה. זה לא יוצר תורים אדירים לצנתורים?
גמזו: "מכיוון שהפעילות אחר הצהריים היא בהיקף גדול ומכיוון שהביקוש למצנתרים מתחלק פחות או יותר שווה בשווה - לא נוצרים תורים".
התקציב שלכם סגור ומוגבל, בניגוד לבית חולים פרטי שיכול לחייב את הלקוח על עוד סטנט, למשל, אם צריך. זה לא עלול לגרום לחיסכון בעלויות על חשבון החולה?
בנאי: "לא רק שאנחנו לא חוסכים בציוד, אנחנו משתמשים בציוד הכי חדיש. הדוגמה הטובה ביותר היא הסטנטים מצופי התרופה היקרים: אצלנו משתילים סטנטים כאלה ב-60% מהצנתורים, לעומת 10%-30% בבתי חולים אחרים, והלקוח לא משלם על זה שקל נוסף".
אם המודל אכן כל כך מצליח, למה אתם לא מרחיבים אותו למחלקות נוספות כמו ניתוחי מוח או אורתופדיה?
גמזו: "ניסיתי לחפש בתוך המערכת שלנו עוד מחלקות ותחומים שמתאימים למודל הזה, ואני מודה שהתקשיתי. או שיש פערי איכות גבוהים מאוד בין הרופאים, או שהתשלום שבית החולים מקבל על הפעולה לא מכסה את העלויות. אני מפחד ללכת עם זה הלאה כי מדובר בתהליך לא פשוט שיוצר בתוך הארגון לחצים וקנאה בין רופאים. זה מתאים רק למחלקות מסוימות ובתנאים מסוימים".
"צנתור לכל נפש" - הדרך לעקוף את איסור השר"פ
>> יותר מכל, הפרויקט של איכילוב הוא ניסיון לעקוף את האיסור שקיים בחוק לבצע שר"פ (רפואה פרטית בתשלום בבתי חולים ציבוריים) ולהתחרות בהצלחה בבתי החולים הפרטיים באזור המרכז - אסותא ומדיקל סנטר.
השר"פ, שנאסר לפני שבע שנים למגינת לבם של בתי החולים הציבוריים, בטענה כי הוא יוצר אי-שוויון בתוך מערכת ציבורית, חוזר בימים אלה לאופנה ולכותרות. הסיבה לרוח הגבית: התחזקותם של בתי החולים הפרטיים באזור המרכז, בעיקר אסותא החדש והענק ברמת החי"ל בתל אביב, והחשש של בתי החולים הממשלתיים מבריחת החולים, הרופאים והאחיות לשם. בתי החולים הממשלתיים טוענים כי ללא שר"פ ובעידן שבו החולים דורשים לבחור את הרופא והמנתח שלהם, אין להם כל יכולת להתחרות בענק מרמת החי"ל.
על אף שבאחרונה פסק בג"ץ כי השר"פ אינו חוקי, הוא השאיר פתח לחקיקה שתסדיר אותו. ואכן, הצעת חוק של ח"כ רחל אדטו (קדימה), המציעה לאפשר בחירת מנתח בתשלום בבתי החולים הממשלתיים, כבר מונחת על שולחן הכנסת וזוכה לתמיכה רחבה של ח"כים מסיעות שונות. גם סגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, הודיע כי הוא תומך ואף יפעל לקידום החזרת השר"פ לבתי החולים הממשלתיים.
עם זאת, לשר"פ יש מתנגד אחד מרכזי שאין לזלזל בכוחו: משרד האוצר, שחושש מהגדלת ההוצאה הלאומית לבריאות בעקבות הפעלת השר"פ. גם שירותי בריאות כללית, המפעילה 14 בתי חולים, מתנגדת לכך נחרצות.
שכב על הגב, המצנתר עלינו
מאת רוני לינדר-גנץ
10.6.2009 / 7:30