המלחמה על ריפוי מערכת הבריאות היקרה בעולם

>> טד קנדי, הסנטור הוותיק שהלך לעולמו באוגוסט, לא יזכה לראות את משאת נפשו מתגשמת: במשך שנים עמל קנדי על תוכניות לרפורמה במערכת הבריאות האמריקאית המנופחת, שנמצאת, להערכת רבים, במסלול המהיר לקריסה. בימים אלה קרובה מערכת זו לרפורמה יותר מאשר בכל זמן אחר ב-50 השנה האחרונות. אך בין הנשיא ברק אובמה לבין רפורמה מקיפה במערכת ניצב קונגרס עיקש וחלוק בעמדותיו, שאנשיו נלחמים על דעת הקהל ומנסים לצבור נקודות לקראת הבחירות ב-2010.



קנדי אמר בערוב ימיו כי הטעות שהוא מצטער עליה יותר מכל היא שלא הצליח לגשר על הפערים בינו לבין הנשיא לשעבר ניקסון, שניסה אף הוא להעביר בתקופת נשיאותו רפורמה במערכת הבריאות. כמעט כל נשיא מאז ניסה לשנות את המערכת האמריקאית, הנחשבת היקרה ביותר בעולם - גם אם לא היעילה ביותר.

במאה האחרונה שונתה מערכת זו באופן משמעותי פעם אחת בלבד: ב-1965 הצליח הנשיא לינדון ג'ונסון להקים את שירותי הבריאות הממלכתיים מדיקר (medicare) ומדיקייד (medicaid), המכסים חלק מאוכלוסיית ארה"ב. המבוטח הראשון של מדיקר היה הנשיא לשעבר הארי טרומן, שהחל במסע המפרך להקמת שירות בריאות ממלכתי 20 שנה קודם לכן.




תצלום: רויטרס



פרק הזמן שנדרש לצעד זה מבהיר עד כמה קשה, במסגרת מערכת החקיקה האמריקאית, לבצע שינויים מרחיקי לכת ומקיפים כל כך במערכות ציבוריות. ברור גם כי שינוי מסוג זה יחולל סערה ציבורית בארה"ב - הדיון על הרפורמה במערכת הבריאות תופס את מרכז תשומת הלב בארה"ב כבר יותר מחודש, וכל דמות ציבורית הביעה עמדה בעניין.



אחד הדברים המבדילים את הרפובליקאים מהדמוקרטים הוא חששם העמוק מהגדלת הישג ידו של הממשל. ממשל קטן הוא אחד מעיקרי האמונה של המפלגה הרפובליקאית - כמה שפחות התערבות בענייניו ובכספיו של הפרט. הרפורמה שמציע אובמה כעת פורטת בדיוק על הנימים האלה, שכן היא כוללת כמה וכמה סעיפים המגדילים את המעורבות הממשלתית ופוגעים בפעולה החופשית של מנגנוני השוק.



ואולם המאבק על הרפורמה אינו רק מאבק על אידיאולוגיות, אלא גם על דעת הקהל. בעוד כשנה ייערכו בחירות מחודשות לקונגרס, ושני הצדדים צריכים להראות הישגים כדי להצליח בבחירות. עבור הדמוקרטים, רפורמה משמעותית במערכת הבריאות היא ללא ספק הישג מרשים. הרפובליקאים מוצאים עצמם במצב מסובך יותר: מצד אחד, הם אינם רוצים להיראות כמי שהכשילו רפורמה במערכת שכה זקוקה לה. מצד שני, אין הם יכולים להעניק לדמוקרטים ניצחון על מגש של כסף, וניטרול חלקים משמעותיים ברפורמה עומד על סדר היום שלהם.



ואובמה? יש שאומרים כי נשיאותו של אובמה תקום ותיפול על הרפורמה במערכת הבריאות. הרפורמה הזו היתה חלק מרכזי בסדר היום של אובמה בבחירות - אחת מהבטחות הבחירות שלו היתה ביטוח בריאות לכל אזרח. אם יצליח לבצע את הרפורמה, יהיה זה הישג אדיר שיגרור אחריו ככל הנראה הצלחות נוספות. אם ייכשל, ייתכן כי יהיו לו הזדמנויות נוספות, אך כישלון עשוי גם לפגוע בכוחה של המפלגה הדמוקרטית, והיחלשות באחד מבתי הקונגרס פירושה אובדן הכוח להעביר חוקים נוספים ורפורמות נוספות.



למה בכלל צריך רפורמה?



חברי הקונגרס אולי מתקוטטים על האופן שבו צריכה להתבצע רפורמה במערכת הבריאות, אך על דבר אחד כולם מסכימים: מערכת הבריאות זקוקה לרפורמה אינטנסיווית. 46 מיליון בלתי-מבוטחים שאינם זכאים לשירותי בריאות אם אין בכוחם לשלם עבורם, הם רק אחת הסיבות לרפורמה - ואחת מהשנויות במחלוקת שבהן.



בעיה פחות שנויה במחלוקת: ההוצאות על בריאות בארה"ב הן הגבוהות בעולם - ב-2007 הן הסתכמו ביותר מ-2.2 טריליון דולר, או 16.2% מהתמ"ג האמריקאי. כמחצית מהסכום מגיעה מתשלומים פרטיים, והמחצית האחרת - מהתקציב הפדרלי ותקציב המדינות השונות בארה"ב. ההוצאות הממשלתיות על בריאות מסתכמות כיום ב-4% מהתמ"ג, אך צפויות לצמוח ל-19% מהתמ"ג עד 2082.



אחת הבעיות היא הזדקנות האוכלוסייה, המצמצמת את שיעור האנשים שעובדים ומשלמים מסים וביטוח בריאות שיכולים לממן את ביטוחי הבריאות הממלכתיים והפרטיים של אלה שכבר יצאו ממעגל העבודה. אך בעיות נוספות מתגלות בבחינת יעילותה של מערכת הבריאות האמריקאית.



ב-2007 היתה ההוצאה על בריאות בארה"ב 7,290 דולר לנפש, בעוד שההוצאה הממוצעת לנפש במדינות המפותחות (oecd) היתה 2,964 דולר. לעומת הובלתה בהוצאות לנפש, ארה"ב אינה מובילה בדירוגי איכות שונים - למשל, תוחלת החיים בארה"ב נמוכה ממרבית מדינות ה-oecd ושיעור תמותת התינוקות בה גבוה יותר - שני מדדים בסיסיים לבחינת איכות שירותי הבריאות. בארה"ב יש פחות רופאים לנפש, אף כי תשלומי הביטוח שמשלם הציבור גבוהים ביחס למרבית מדינות ה-oecd.



ההוצאה הממוצעת על ביטוח בריאות - לא כולל תשלומים נוספים שאינם מכוסים על ידי הביטוח - עבור משפחה ממוצעת בת ארבע נפשות, היא כ-12 אלף דולר בשנה, לעומת שכר מינימום ממוצע של כ-13 אלף דולר בשנה. 62% מפשיטות הרגל האישיות בארה"ב קשורות למעשה בהוצאות בריאות, וב-78% ממקרים אלה, לפושטי הרגל דווקא היה ביטוח בריאות.



אמריקאים אוהבים להתגאות כי מערכת הבריאות שלהם היא הטובה בעולם, ולכן גם יקרה יותר. אך אף שבארה"ב ניתן לקבל לרוב את הטיפולים החדשניים בעולם, לא כל אחד זכאי לקבלם. בנוסף, חלק מאותם טיפולים חדשניים אינם מוכיחים יעילות רבה יותר לעומת טיפולים ישנים וזולים יותר, כך שלמעשה, הם מגדילים את ההוצאות על בריאות בלי לשפר את איכות הבריאות.



מחירי התרופות בארה"ב אינם מפוקחים, ויכולתם של רשתות בתי חולים, חברות ביטוח וביטוחי הבריאות הממלכתיים להתמקח על המחירים הן המגבלה היחידה על מחירי התרופות. מגבלה זו אינה חזקה במיוחד, בייחוד מכיוון שחלק מהוצאות אלה מוטלות בלאו הכי על המטופלים עצמם. לפיכך, התרופות בארה"ב הן לעתים מהיקרות בעולם. אמריקאים רבים "מייבאים" תרופות ממדינות שבהן יש פיקוח מחירים, כמו קנדה, כדי להוזיל את עלויות התרופות שלהם.



מה מתכנן אובמה?



אובמה רץ לנשיאות, בין היתר, על ההבטחה של ביטוח בריאות לכולם. אובמה התכוון לממן ביטוח בריאות עבור אלה שאינם מבוטחים על ידי המעסיק באמצעות ביטול כמה מהקלות המס שהחיל ג'ורג' בוש, קודמו בתפקיד, וכן באמצעות תשלומים מצד מעסיקים שאינם מציעים ביטוח בריאות.



בהתחשב במשבר הכלכלי שבו נתונה כעת ארה"ב, נאלץ אובמה לוותר על הצעות אלה, והחליט להותיר את פרטי הרפורמה בידי המחוקקים האמריקאים, עם ארבע הנחיות כלליות: ביטוח בריאות זמין (גם מבחינה כלכלית) לכל, הפחתת ההוצאות על בריאות בארה"ב, חופש בחירה בביטוח בריאות לכולם, ויכולת לממן את התוכנית. אובמה הודיע כי הוא רוצה לראות הצעה על שולחנו עד היציאה של הקונגרס לפגרה. הקונגרס יצא מאז לפגרה, בלי שהצליח לגשר על הפערים ולגבש הצעה מוסכמת על הכל.



כמה הצעות כבר הוגשו על ידי ועדות שונות בסנאט ובבית הנבחרים, אך אף אחת מהן עדיין לא הצליחה לזכות בתמיכה מלאה של רוב באחד הבתים. גם לאחר אישור הצעה בכל אחד מבתי הקונגרס, צריך הקונגרס לתאם בין שתי ההצעות ולגבש הצעה אחת שתקבל את אישור שני הבתים, בטרם יוכל להניח את הצעת החוק לאישורו של אובמה. אף כי לדמוקרטים רוב בשני בתי הקונגרס, רבים מהם מתנגדים להצעות שהוגשו עד כה, ולכן לא התקבלה עד כה הצעה.



ההצעות שעל הפרק



הדמוקרטים מעוניינים בהפחתת ההוצאות באמצעות התמקחות על מחירי התרופות, מעבר למערכות דיגיטליות לייעול המערכת, ביטול כפילויות וצמצום בזבוזים, וכן צמצום הסבסוד הממשלתי לטיפול בבלתי-מבוטחים בבתי חולים (אם לא יהיו בלתי מבוטחים, לא יהיה צורך בסבסוד זה). הרעיון של "שוק בריאות", שבו יוכלו אזרחים להשוות מחירים ותוכניות ביטוח, מופיע אף הוא בשתי ההצעות.



הדמוקרטים בבית הנבחרים מציעים גם הטלת מס על משפחות שהכנסתן השנתית עולה על 350 אלף דולר בשנה, שתאפשר את מימון הרפורמה, שעלותה מוערכת בטריליון דולר. הצעה דומה בסנאט הציעה לממן את הרפורמה באמצעות מס על תשלומי ביטוח הבריאות של מעסיקים, שכיום אינם ממוסים כהכנסה. שתי הצעות אלה למימון הרפורמה נתקלו בינתיים בהתנגדות רבה בקונגרס, ואינן צפויות להתקבל באף אחד משני בתי הנבחרים.



הרפורמה המוצעת בשני הבתים כוללת תמריצים להרשמה לתוכניות ביטוח שונות והקמת ביטוח בריאות ממלכתי בתשלום כחלופה לביטוח פרטי, עבור מי שאינם זכאים להיכלל בתוכניות מדיקר ומדיקייד. בנוסף, הרפורמה צפויה לאסור על דחיית מבוטחים בגין מצב רפואי ידוע מראש. הרעיון הוא לאפשר ביטוח בריאות לכל, תוך הותרת הבחירה בין ביטוח פרטי לציבורי.



מי מתנגד לרפורמה?



לא כל הרפובליקאים מתנגדים לרפורמה, כפי שלא כל הדמוקרטים תומכים בה. המחלוקת היא בעיקר על אופן יישומה ועל מקורות המימון שלה. רפובליקאים, בהכללה, מתנגדים להגדלת המיסוי לצורך יישומה.



להתנגדות רבה זוכה גם הרעיון של ביטוח בריאות ממשלתי, בטענה כי הדבר יגביל את אפשרויות הבחירה של אמריקאים בביטוח בריאות - ביקורת המתעלמת מהעובדה כי למעשה רק נוספת אפשרות - ויגדיל את מעורבות הממשל בהחלטות של הפרט. גם מחקרי יעילות המוצעים בתכנית זוכים לביקורות חריפות מצד המתנגדים, הטוענים כי לממשל אין זכות להחליט אילו טיפולים יותרו ואילו לא.



בהקשר זה נשמעו התבטאויות רבות של רפובליקאים המשתמשות במונחים המעוררים אסוציאציות לא נעימות, כמו "רופאי המוות" או "ועדות המוות". אחת הראשונות להשתלח בסעיף זה היתה שרה פיילין, לשעבר מושלת אלסקה, שעלתה לכותרות לאחר שג'ון מקיין, המתמודד הרפובליקאי במרוץ לנשיאות, בחר בה להיות סגניתו.



פיילין, המובטלת מאז התפטרותה המפתיעה מתפקיד המושלת, מבליחה בהתבטאויות בטוויטר ובפייסבוק, ובחודש שעבר פירסמה בפייסבוק הודעה כי היא מתנגדת לרפורמה של אובמה, בטענה כי "אמריקה שאני מכירה ואוהבת אינה זו שבה הורי, או ילדי הלוקה בתסמונת דאון, יצטרכו לעמוד מול ?ועדת המוות' של אובמה כדי שהביורוקרטים שלו יוכלו להחליט, בהתבסס על רמת תרומתם לחברה, אם הם זכאים לשירות בריאות או לא".



הרפובליקאים אף בחרו להתמקד ביועץ מסוים של אובמה - ד"ר יחזקאל עמנואל, לא אחר מאשר אחיו הבכור של ראש לשכתו של אובמה, רם עמנואל. הבכור מבין האחים עמנואל, שהיה במשך שנים ראש מחלקת האתיקה במכון הבריאות הלאומי של ארה"ב (nih), התבטא בעבר בעניין המתות החסד ובחן את מידת האתיות של הסוגיה.



לטענת עמנואל, דבריו עוותו ללא היכר על ידי רפובליקאים המנסים למצוא בעיות שיסיטו את דעת הקהל לטובתם בדיון על הרפורמה. פיילין, למשל, כינתה את עמנואל "בעל תפישה אורווליאנית", וחברת בית הנבחרים הרפובליקאית מישל באכמן אמרה כי עמנואל הוא "רופא מוות המאמין בביטוח בריאות לבריאים בלבד".



עמנואל, אונקולוג המתמחה באתיקה, עסק בין היתר בעבר בנושא של בקשות מטופלים לסיוע בקיצור הליכי גסיסה או לניתוק ממכשירים. באחרונה הוא נבחר על ידי פיטר אורזג, האחראי על התקציב בבית הלבן, לשמש יועץ לרפורמה בבריאות, והיווה מטרה קלה לחיצי הרפובליקאים נגד ממשל אובמה.



תהיה רפורמה השנה?



עד כה לא מסתמנת פשרה בין הצדדים השונים בקונגרס האמריקאי. מותו של קנדי, ממקדמי החקיקה בסנאט ואחד הקולות החשובים של הדמוקרטים בבית העליון של הקונגרס, אינו צפוי לסייע בהאצת התהליך. ללא תמיכתו וקשריו, ההצעה בסנאט עשויה להמשיך להתעכב. למעשה, מותו של קנדי עשוי להקשות עוד יותר על הדמוקרטים להעביר חקיקה - שכן מקומו לא ייתפס על ידי מחליף בחמשת החודשים הקרובים לכל הפחות.



אובמה ממשיך ללחוץ על קבלת החלטות מהירה בקונגרס בכל הנוגע לרפורמה, אך סקרי דעת הקהל בנוגע אליה נוטים בשבועות האחרונים לרעתו. הצעות למימון הרפורמה באמצעות הגדלת מיסוי נתקלות בחומת התנגדות כבדה הן מצד רפובליקאים והן מצד דמוקרטים.



ביטוח בריאות ציבורי אף הוא נתקל בהתנגדות קשה, אך באחרונה אותת ממשל אובמה כי הכללת אפשרות זו בהצעת חוק אינה מחויבת המציאות מבחינתו, והוא ישקול הצעה לרפורמה גם אם לא תיכלל בה אפשרות זו, כל עוד הרפורמה תאפשר ביטוח בריאות לכל גם בלעדיה.



עם זאת, הירידה בתמיכה הציבורית באובמה עשויה להקשות על העברת רפורמה, וככל שהזמן חולף, כך צפויה החקיקה להתקשות לצלוח את הקונגרס ללא שינויים משמעותיים, שעלולים להפוך אותה לחסרת שיניים. לאחר חזרת הקונגרס מהפגרה נוכל לקבל אותות נוספים על כיוונה של הרפורמה.