מכבי ולאומית עוקפות את חוק ההסדרים: ישווקו ביטוח הכולל תרופות שאינן בסל

>> מהלך חדש בשוק הביטוח צפוי להוביל להפחתת מחירי פוליסות הביטוח הרפואי הפרטיות: ארבע קופות החולים יוזמות שיתופי פעולה עסקיים עם חברות ביטוח פרטיות, שבמסגרתם יוצעו למבוטחים פוליסות מוזלות למימון תרופות שאינן בסל הבריאות, ללא סינון מבוטחים חולים.



עד 2007 פעלו קופות החולים ישירות לעודד מבוטחים להצטרף לתוכנית ביטוח משלים שהציעו תרופות שאינן בסל הבריאות. תוכניות הביטוח המשלים של קופות החולים הגדולות, "כללית פלטינום" ו"מכבי זהב החדש", איפשרו ל-1.8 מיליון ישראלים מימון לתרופות מצילות חיים. כשנאסרה ההטבה בסוף 2007, כחלק מחוק ההסדרים, במכבי כבר ניתנו התרופות ל-2,038 חולים, ובכללית טרם החלו במתן ההטבה.

לאחר האיסור הופסק בהדרגה מתן ההטבה למבוטחים חדשים במכבי, וקופות החולים החלו להציע מסלולים אטרקטיביים אחרים בביטוחים המשלימים, למשל הנחות בטיפולי שיניים. עם זאת, מתברר כי הקופות לא ויתרו על הרצון להציע למבוטחים תרופות מחוץ לסל באמצעות מסלולים בתשלום, והחליטו לעשות זאת כעת בשיתוף חברות ביטוח פרטיות. מהלך זה צפוי להביא בהמשך להגברת התחרות בשוק פוליסות הביטוח הרפואי הפרטיות, לרבות הורדות מחירים ושיפור תנאים לטובת הצרכנים.



עד מיליון שקל



קופת חולים מכבי הודיעה בסוף השבוע כי למבוטחיה המחזיקים בפוליסת "מגן זהב" תוצע מהיום פוליסה לכיסוי תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן בסל בסכום של עד מיליון שקל, ללא סינון מבוטחים חולים, באמצעות חברת הביטוח מגדל.



בפוליסה ייכללו תרופות הרשומות לטיפול מסוים במדינה מערבית מוכרת לרבות בארה"ב, אחת ממדינות האיחוד האירופי, אוסטרליה, ניו זילנד או ישראל. במסגרת התוכנית יכוסו גם תרופות לסרטן שהוכחו כיעילות ואינן כלולות בסל, גם אם טרם נרשמו במשרד הבריאות הישראלי, בתנאי שהמבוטח לא הזדקק להן עוד לפני שהצטרף לתוכנית. ברשימה זו כלולות תרופות שהיו מועמדות אך לא נכנסו השנה לסל הבריאות, כמו אווסטין לטיפול קו ראשון בסרטן השד שעלותה כיום 19.4 אלף שקל בחודש, רבלימיד כטיפול קו שני במיאלומה נפוצה (סרטן מח העצם) שעלותה 42.2 אלף שקל בחודש וטקסוטר לטיפול בסרטן הקיבה ב-2,300 שקל בחודש.



בהתאם לתוכנית תוצע הפוליסה להצטרפות מיידית החל בשבוע הבא למבוטחי "מגן זהב" בעלות של 19.5 שקל למשפחה שבה המבוגר ביותר הוא עד גיל 54 ועלות של 49 שקל לחודש למשפחה שבה מבוגר מגיל 54. במכבי מבהירים כי מחירים אלה תקפים עד אמצע ספטמבר, ויישארו קבועים למשך חמש השנים הראשונות, בצמוד למדד. הכיסוי ייכנס לתוקף מיד עם ההצטרפות לתוכנית, ללא צורך בתקופת המתנה כלשהי. ההצטרפות לפוליסה של מבוטחי מגן זהב תיעשה על בסיס פרטני מול מוקד חברת הביטוח מגדל. התוכנית זכתה לתמיכה של סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ, ואושרה על ידי המפקח על הביטוח באוצר.



במקביל, קופות חולים אחרות פועלות במרץ להדבקת הפער. קופת חולים לאומית החלה בתחילת החודש להעביר מבוטחים בתוכנית "לאומית מקסימום" לתוכנית ביטוח רפואי פרטית בשם "לאומית מקסימום for life", המוצעת על ידי חברת הביטוח הראל. בעקבות דרישת המפקח על הביטוח באוצר, פוליסה זו שנחשבה עד כה פוליסה קבוצתית נהפכה החודש לפוליסה הדורשת הסכמה פרטנית של כל מבוטח להצטרפות.



מלאומית נמסר כי כבר החלה פנייה לכלל מבוטחי הקופה המוזמנים להצטרף לתוכנית, לרבות מבוטחים חולים, ולא רק אלה המחזיקים בביטוח מושלם. התוכנית כוללת מימון תרופות רשומות שאינן בסל הבריאות בסכום של עד מיליון שקל וטיפולים רפואיים בחו"ל, לרבות השתלות מעי והשתלות שחלה שאינן נעשות בישראל, כיסוי בהוצאות לאיתור תורם מח עצם והרחבת מימון ימי אשפוז לאחר השתלות בחו"ל ל-305 ימים.



הפוליסה אישית אך מחיריה מתחרים באלה של מכבי: עלותה למבוטח עד גיל 20 היא 2.21 שקלים בחודש; למבוטחים בני 21-24 מחירה 5.52 שקלים; למבוגרים בני 25-39 12.14 שקל; בגיל 40-49 עלותה 14.35 שקל; בגיל 50-59 עלותה 18.77 שקל; ומגיל 60 עלותה 20.98 שקל בחודש. בהתאם לתנאי הפוליסה שאושרו על ידי המפקח על הביטוח, המחיר יישאר קבוע עד סוף פברואר 2015.



בנוסף נודע כי גם בכללית החלו לאחרונה במגעים להתקשרות עם חברת ביטוח פרטית גדולה כדי לקדם תוכנית דומה שתציע למבוטחים תרופות שאינן בסל הבריאות, וכך גם בקופת חולים מאוחדת. בהנהלת הכללית סירבו להתייחס למידע על מהלכים מתוכננים, ואילו מהמאוחדת נמסר כי "בימים אלה אנו שוקדים על גיבושה הסופי של תוכנית להרחבת הביטוחים המשלימים. התוכנית החדשה תהיה רחבה ואף טובה יותר, ותכלול את כל מרכיבי התוכנית שמציגה מכבי עם תוספות ביטוחיות ייחודיות נוספות".



לא מצילות חיים - מאריכות חיים



בכיר במשרד הבריאות אמר אתמול כי "קופות החולים מנצלות את המצב החוקי החדש בהיותן 'מועדון לקוחות' גדול כדי להתקשר עם חברות ביטוח ולהציע תרופות מצילות חיים שנאסר עליהן להציע ישירות".



אולם יש במערכת הבריאות גם מי שמותחים ביקורת על המגמה להשבת התרופות שאינן בסל כמקור רווח לקופות החולים. "הצגת התרופות המוצעות בפוליסה כתרופות 'מצילות חיים' אינה בהכרח נכונה. מדובר בתרופות לחולי סרטן שנרשמו במקומות שונים בעולם לאחר שהצליחו להאריך את חייהם של חלק מהחולים. הצגתן כמצילות חיים עלולה להטעות חולים", אומר בכיר במערכת הבריאות. לדבריו, "לו במגזר הפרטי היו רוצים להציע פוליסות כאלה, לא היה בכך לכאורה פסול, אולם החיבור לקופת חולים שהיא גוף ציבורי יוצר בעיה, כי היא מעודדת את מבוטחיה להצטרף".



במשרד הבריאות מבהירים כי "ההצטרפות לתוכניות נעשית מול חברת הביטוח הפרטית והפוליסה פרטית לכל דבר", אולם בהסדר המאפשר לחברות הביטוח נגישות לפרטי חברי קופת החולים זוכה הקופה לסכומי כסף שעוד מוקדם לאמוד את היקפם. "ברור שקופת החולים גורפת רווחים, ודי מפתיע שהתוכניות החדשות אושרו", אומר הבכיר במערכת הבריאות. "מדובר בתוכניות הפתוחות רק למבוטחי קופת חולים מסוימת ולא לכלל הציבור. בנוסף, מדובר במנגנון שמייקר את ההוצאות במערכת הבריאות, מבלי לתת לה בהכרח תוספת בריאות".



ההוצאה הלאומית לבריאות היא כ-56.2 מיליארד שקל, נכון לסוף 2008. 55.5% ממנה במימון ציבורי, 42.2% במימון פרטי ו-2.3% מתרומות מחו"ל.