הפיקוח על הביטוח אישר סעיף פיקטיבי בפוליסת מחלות קשות

>> האם אדם שרכש פוליסת ביטוח שאושרה על ידי המפקח על הביטוח ב-2003, יכול להיות בטוח שגורם מקצועי בדק את הפוליסה ווידא שהכיסויים הכלולים בה הגונים והגיוניים מבחינה רפואית? לפי המקרה הבא, ייתכן מאוד שלא. מתברר כי פוליסת מחלות הקשות שנמכרות לציבור בחברות ביטוח רבות כוללות כיסוי פיקטיבי לטיפול בגידולים שפירים בראש, שמחריג (לא מכסה) את כלל הגידולים השפירים הקיימים.

הדבר התגלה לאחר שיצחק (שם בדוי), שהתבשר כי בראשו גידול שפיר, פנה לחברת הביטוח שלו כדי למצות את זכויותיו. יצחק חשב שמכיוון שדאג מבעוד מועד לבטח את עצמו בביטוח למחלות קשות, הוא יוכל לקבל מימון לטיפולים שיידרשו לו. ואולם במהרה התברר לו כי טעה: בחברת הביטוח הסבירו לו כי סוג הגידול שנמצא בראשו אינו עונה לקריטריון של "גידול שפיר" ולכן אינו מכוסה במסגרת הפוליסה.



יצחק פנה לעו"ד דוד פייל, שבדק את ההגדרה של חברת הביטוח לגידול שפיר וכן מהם המקרים החריגים שאינם נכללים בכיסוי, כלומר מקרים שמי שאתרע מזלו ללקות בהם לא יקבל כל פיצוי מחברת הביטוח בגין הטיפול בהם. מסתבר כי הרשימה ארוכה. אפילו ארוכה מדי: המקרים החריגים בסעיף כוללים "ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח".



לאחר שהתייעץ פייל עם רופאים מומחים, התברר האבסורד: רשימת המקרים ה"חריגים" כוללת את כל הגידולים השפירים הקיימים. במלים אחרות: סעיף הגידולים השפירים הוא פיקטיבי, כשאין כל דרך לאדם שפיתח גידול שפיר במוחו לממש את הביטוח למחלות קשות.



"חשבתי שמדובר בפוליסה בודדת של חברת ביטוח אחת, אך להפתעתי מצאתי שההגדרה בפוליסה, היא ההגדרה שאושרה על ידי המפקח על הביטוח", אומר פייל. "כלומר המפקח על הביטוח נתן יד למכירת ביטוח שהלכה למעשה לא מכסה אף מקרה ביטוח".



לדבריו, "לאדם הסביר אין כל יכולת לדעת ולהבין דבר כזה לפני שהוא רוכש את פוליסת הביטוח אם אין לו ידע רפואי ספציפי. המשמעות היא שהרבה אנשים רכשו את הפוליסות האלה בלי להבין שהם משלמים עבור כיסוי שאין בו כלום". פייל מוסיף כי "העובדה שהמפקח על הביטוח אישר לחברות הביטוח את הסעיף הזה וחריגיו, רק נותנת לחברות רוח גבית חזקה ומקשה על המבוטח להתעמת עמן כדי קבל את המגיע לו".



מהפיקוח על הביטוח נמסר בתגובה כי "הנושא נמצא בבדיקה".