>> עבדתם קשה על פרויקט גדול ואתם חוששים מכישלון מהדהד? דמיינו מראש שזה בדיוק מה שקרה. פרה מורטם היא שיטת ניתוח ייחודית מאפשרת לגלות עד תום את הסיבות העמוקות ביותר להתרחשות כישלון - שעדיין לא התרחש.
בסיפור קצר המופיע בספרו של בן הכט, "אשת חטאים", הוא מתאר מועדון סודי של רופאים המתכנס כדי להתוודות וללמוד ממקרים שאותם כינו מקרי רצח. בכל מפגש היו מועלים מקרי מוות של מטופלים כתוצאה מטעויות הרופאים, ובדיון פנימי היו מוצפות הטעויות והסיבות להן. יום אחד הופיע בישיבת המועדון רופא צעיר שהובא על ידי יושב הראש וביקש להתוודות על רצח כביכול - טיפול כושל בידיד צעיר שאובחן על ידו כסובל מכיב מעיים, ושכתוצאה מאבחנתו המוטעית נפח את נפשו.
בדיון הרפואי המעמיק הועלתה לבסוף האבחנה שהחולה סבל לא מכיב מעיים כי אם מהרעלה כתוצאה מבליעת עצם דג. אז התוודה המנתח הצעיר, תוך רכיסת מעילו, כי עליו לחוש לבית החולים לנתח את ידידו ולהוציא ממעיו את עצם הדג, שכן הוא עוד יכול להצילו.
בתהליך מהסוג שתואר, המכונה פרה-מורטם, יכול ארגון לבחון אפשרויות טרם התרחשותם של אירועים ולנהל באופן הנכון יותר את הסיכון. סיכון מוגדר כתופעה העלולה לקרות שלא על פי התכנון ושכתוצאה ממנה נגרם נזק, במובנים שונים כמו: עלות, זמן, ביצועים ועוד. הסיכון נמדד על פי סבירות המימוש שלו ברמות השונות של התחום הנבדק. חברה מלקוחותינו התכוננה לפרויקט משמעותי, חתמה חוזה עם הלקוח בו התחייבה לטיב המוצר, קבעה מפרטים ואפיונים, הציבה לוח זמנים ותקציב. ואולם מנהליה גילו כי הם חוששים שמא ייכשל הפרויקט באופן מלא ובין או חלקי, ומצאו עצמם מעוניינים לבצע תהליך תחקיר פרה-מורטם.
אז איך עושים את זה: הצענו טרם התחלת הפרויקט בפועל, מועד שלאחריו ברור כי כולם טרודים בביצועו, לכנס את משתתפי הפרויקט ולנהל תחקיר פרה-מורטם כאשר הפרק המשמעותי בו נוגע לממצאים אפשריים.
בשיטת סיעור מוחות הוצפו כל הפערים בין התכנון והביצוע מהם חששה הנהלת הארגון, ברמות הטכניות וברמות השליטה בלו"ז, במשאבי האנוש ובתקציב. פערים אלה נותחו עוד טרם התרחשותם בפועל, בטכניקה שבה באמצעות השאלה "למה", שנשאלה שוב ושוב, הגענו לסיבות העמוקות ביותר להתרחשות הכשל שעדיין לא חל או לקיומו של פער בין תכנון לביצוע בכל הרמות.
סיבות השורש האפשריות לממצאים הובילו ללקחים מקדימים - כלומר לפתרונות אפשריים שננקוט כדי למנוע פער עוד טרם התרחש.
בדיוק כמו אותו רופא שניצל את דיוני הרופאים הדנים במות מטופליהם כדי להציל את מטופלו שלו, נוכל אנו בכל ארגון, בכל תחום עיסוק, טרם פרויקט או בעת הכנות לפעולה, טרם ניתוח מסובך או בעת קבלת החלטה בוועדת אשראי בנקאית האם להעניק אשראי ללקוח, לקבל החלטות על בסיס ניתוח הממצאים המדוברים. ניתוח פרה-מורטם המשתמש במתודולוגיה ובכלי התחקיר באותו אופן מעמיק, יכול להעמיד בפני הארגון אפשרויות מורכבות של הבנת דפוסי פעולתו והשפעתם על טעויות עתידיות אפשריות, ועל כן גם דרכים לתיקון עוד טרם התרחשו משגים אלה.
-
הכותב הוא פסיכולוג קליני וארגוני ומנכ"ל משותף במכון
ללמידה ארגונית the-ifol.com@nitzan_ben-horin
מה יקרה אם...?
ניצן בן חורין
8.7.2010 / 7:00