תאונת המסוק מול חופי נתניה: רשות התעופה האזרחית ומכוני הבדק כשלו ולא איתרו שחיקה בלהבים

שילוב של כשלים תכנוניים במבנה המסוק וליקויים במדיניות האחזקה של רשות התעופה האזרחית ושל הטייסים הביאו לתאונה הקטלנית, שבה נהרגו 4 איש בהתרסקות מסוק הרובינסון r-44, ב-24 לנובמבר 2009 מול חוף סירונית בנתניה. כך עולה ממסקנות דו"ח חקירת התאונה האווירית שהסתיימה השבוע, והגיע היום (רביעי) ל-themarker.



הדו"ח עליו חתום חוקר תאונות אוויריות ראשי במשרד התחבורה, יצחק (רזצ'יק) רז, קובע כי "החוליה האחרונה בשרשרת הגורמים הסיבתיים שהובילה לתאונה נעוצה בכשל טכני מבני של אחד הלהבים הראשיים במהלך הטיסה, אשר התבטא באובדן מיידי של תכונות הטיסה ויכולת ההטסה, עד כדי התרסקות קטלנית ומיידית. תהליך הכשל הטכני של הלהב ותסמיניו החיצוניים, החל זמן רב יחסית קודם התאונה. מכון הבדק שתיחזק את המטוס, המכונאים שטיפלו בו והטייסים שטסו בו, כשלו ולא הצליחו לגלותו מבעוד מועד. העיתוי של הכשל הסופי, בטיסה שהסתיימה בתאונה, היה מקרי ועלול היה לקרות בכל טיסה אחרת. למרות האמור, לגבי אחריותם של כל הגורמים המעורבים, בדיקת הלהבים, כנדרש על פי הנחיות 'הבדיקות לפני טיסה' אמורה היתה לפסול אותם משימוש ובכך לבטל את הטיסה שתוכננה".



עוד נאמר במסקנות, כי "אין עדות של גורם זר מתערב כמו פגיעת ציפור שעלול היה לגרום לכשל הלהב במהלך הטיסה. האפשרות להיווצרות כשל טכני בלהבים הראשיים במסוק r-44 בעלת סיכון גבוה שהיכולת למזערו - מוגבלת".



הכשל הטכני שארע בחטף בטיסת התאונה נגרם משילוב של "ארוזיה באזור החיבור של המעטה לקורת הלהב, לקראת קצהן, יחד עם היפרדות בהדבקה של המעטה 'לחלת הדבש' של הלהב - שילוב זה גרם להיפרדות פתאומית ומיידית של מרבית שטח הלהב והתנתקותו מהקורה הראשית".



ההתפרקות הפתאומית של המסוק באוויר הותירה את האנשים שנמצאו בו "חסרי אונים וללא סיכוי לשרוד". הרעש החזק והחריג שנקלט במערכת הבקרה, "מקורו בסבירות גבוהה, בשידור אקראי ולא רציני של הטייס אשר אחז במטוס ההיגוי וניסה לשווא להחזיר את השליטה במטוס".



צוות החקירה בחן להבים של מסוקים אחרים אחרי התאונה ומצא כי ניכר שתהליך הכשל האמור החל גם בהם. "ספק אם הבדיקה המיוחדת שבוצעה בכל המסוקים בעקבות התאונה, פתרה את הבעיה באופן מלא", נכתב בדו"ח.



הדו"ח אף מעלה השערה כי "קיימת סבירות ממשית, שחלק מהתאונות הקודמות שאירעו בשנים האחרונות, במקומות אחרים בעולם ואשר פרטיהן הועברו אלינו במהלך החקירה, נגרמו מתהליכי כשל במנגנון דומה. למרות המידע שעמד לנגד עיניהם, יצרנית המסוקים וה-faa (רשות התעופה הפדרלית של ארה"ב) נקטו מידה מסוימת של 'הדחקה' לגבי הסתברות הכשל הטכני בלהבים הראשיים והערכה שגויה של מידת המסוכנות, אם הכשל מתרחש תוך כדי טיסה. כתוצאה מכך, הועברו ההנחיות לאחזקה הטכנית ולגילוי מוקדם של כשלם, באופן שלא עורר אצל המפעילים והמתחזקים את המודעות ואת ההבנה המספקת, באשר לתסמיני הכשל, למהות הבדיקות לגילוי מוקדם וליעילותן בפועל", נכתב בדו"ח.