תביעה: מגדל גבתה כסף אך מסרבת לפצות חולה

האם אדם שמשלם לחברת הביטוח תשלום חודשי במשך שנים רשאי להניח שהוא אכן מבוטח? מתביעה שהוגשה באחרונה לבית משפט השלום בתל אביב עולה כי התשובה לשאלה זו אינה בהכרח חיובית.

בתביעה נגד חברת הביטוח מגדל טוען מבוטח כי נדהם לגלות כי אף שהחברה גבתה ממנו דמי ביטוח במשך שנים ברציפות, ברגע האמת היא הודיעה לו כי הגבייה היתה "טעות טכנית" וכי בעצם הוא אינו מבוטח.

מהתביעה עולה כי לפני כמה שנים חלה המבוטח בסרטן. מכיוון שהיה מבוטח בביטוח מחלות קשות, קיבל המבוטח ממגדל את כספי הביטוח. הוא נאבק במחלה והחלים ממנה, וגם המשיך לשלם למגדל פרמיה מלאה מדי חודש על ביטוח המחלות הקשות שברשותו. לרוע מזלו, כעבור כחמש שנים לקה במחלה קשה אחרת, טרשת נפוצה, המופיעה גם היא ברשימת המחלות הקשות בפוליסה.

אלא שלפי כתב התביעה, שהוגש באמצעות עו"ד אמיר לוינשטיין, כשפנה בשנית לחברת הביטוח בדרישה לקבל את הפיצוי המגיע לו, כ-65 אלף שקל, חברת הביטוח סירבה לפצותו בטענה כי אירעה "טעות מינהלתית" שכתוצאה ממנה לא עודכנה הפרמיה שלו לאחר מקרה הביטוח הראשון.

לכן, לפי כתב התביעה, החזירה לו החברה רק את הפרש הפרמיה ששילם מאז התביעה הראשונה שלו - שהסתכם במאות שקלים בלבד.

בפוליסות לביטוח מחלות קשות נהוג לציין שאם מבוטח לוקה במחלה הנכללת ברשימה סגורה של מחלות קשות, אין הוא זכאי לכיסוי מפני מחלה קשה נוספת.

מסיבה זו, לאחר מתן פיצוי בשל מחלה קשה, נוהגת חברת הביטוח להוריד את תשלומי הפרמיה, ולא לכלול בביטוח התייחסות למחלות קשות נוספות, כך שלמעשה מבוטח אינו יכול לקבל פעמיים כיסוי על מחלה קשה. אך לטענת המבוטח, במקרה זה המשיכה החברה לגבות ממנו מדי חודש את מלוא הפרמיה לביטוח למחלות קשות, ולא התריעה בפניו כי אינו מכוסה יותר נגד מחלות קשות. לפיכך, נטען בתביעה, על חברת הביטוח לשלם על טעותה, ולשאת במלוא עלות הכיסוי הביטוחי.

את תגובת מגדל לא ניתן היה להשיג.