יותר ויותר צעירים עוברים שבץ מוחי - ובתעשייה הבינו את הפוטנציאל העצום

זה יכול להתחיל בסחרחורת, בראייה כפולה או בחוסר יציבות בהליכה. יש מקרים שבהם קשה להבין שמדובר באירוע חמור, ובמקרים אחרים זה ברור לגמרי, כשתוך שניות נותר צדו האחד של הגוף משותק. איך שלא מסתכלים על זה, מדובר במצב מסוכן - שבץ מוחי (stroke) הוא גורם התמותה השני בעולם אחרי מחלות לב, ויש מדינות שבהן הוא נמצא במקום הראשון. בניגוד להתקף לב, שחלק גדול מהחולים ששורדים אותו יכולים לחזור לנהל חיים רגילים, שבץ מוחי משאיר במקרים רבים נכות. "זה קורה לאנשים במיטב שנות העשייה שלהם - פתאום בום", אומר פרופ' נתן בורנשטיין, מנהל יחידת שבץ מוחי במרכז הרפואי תל אביב, יו"ר המועצה הלאומית לשבץ מוחי ויו"ר האיגוד הנוירולוגי. "אני רואה מנהל בנק בן 62 שיש לו פתאום שיתוק בצד ימין. זאת קטסטרופה, מגיפה עולמית שגורמת לתמותה ולתחלואה".



המספרים ממחישים את הבעיה: בישראל פוגע שבץ מוחי בכ-15 אלף איש מדי שנה, ובארה"ב ב-750-800 אלף. על פי ההערכות, מדי שנה מתים בעולם 16 מיליון איש משבץ מוחי. בורנשטיין מסביר שהמלחמה העיקרית היא סביב מניעה: אנשים צריכים לחיות נכון, לשמור על לחץ דם תקין, להקפיד על היקף מותניים צר, לעשות פעילות גופנית, לאכול היטב ונכון ולא לעשן. מחקרים הוכיחו שבמידה שמקפידים על כל אלה, אפשר להוריד הסיכון ללקות בשבץ מוחי ב-80%-90%.



הבשורות הרעות הן שהמחלה מצעירה: בסקר שבץ מוחי ארצי שבוצע באחרונה, נמצא כי 8%-10% מהנפגעים הם בני פחות מ-50, וכרבע מהם הם בני פחות מ-60.



הבשורות הטובות הן שחברות רבות הבינו את הפוטנציאל שטמון במציאת פתרון תרופתי או אחר, שיאפשרו לטפל בחולה שסבל משבץ מוחי בשלב החד.



מהו שבץ מוחי?



המוח זקוק לאספקת דם שוטפת כדי לאפשר פעילות תקינה. אירוע מוחי מתרחש כשנוצרת הפסקה פתאומית באספקת דם וחמצן לחלק מרקמת המוח ולתאי העצב, שבמהלכה וכתוצאה ממנה מתים תאי העצב, הרקמה נהרסת ותפקודי המוח ניזוקים. מרגע שבו תאי עצב נפגעים, מתחילה תגובת שרשרת, והתאים המקיפים את האזור שנפגע עלולים גם הם להינזק. כשנגרם נזק לרקמת המוח, נפגע תפקודו של האיבר בגוף שהתאים האלה שולטים בו.



שבץ מוחי נחלק לשני סוגים עיקריים. הסוג השכיח פחות, שבו לוקים כ-10% מהחולים, הוא דימום תוך מוחי, שנוצר כתוצאה מדליפה או מקרע באחד מעורקי המוח. הסוג השני, שבו לוקים כ-90% מהחולים, נגרם בעקבות קריש שחוסם כלי דם ומונע מעבר דם וחמצן דרכו (שבץ איסכמי).



בורנשטיין מסביר כי גם סוג זה - שבץ איסכמי - נחלק לתת קבוצות, מכיוון שהקריש יכול להיווצר בתוך כלי הדם המוחיים, או לחלופין מחוץ למוח ולהיסחף עם זרם הדם ולסתום כלי דם במוח. בסופו של דבר, הבעיה היא הקריש שסותם כלי דם במוח ויוצר אוטם מוחי, בדומה לאוטם שריר הלב.



חלון הזדמנויות צר לטיפול



הבעיה הגדולה בשבץ מוחי היא שברגע שנסתם כלי דם, חלון ההזדמנויות לטיפול להמסת הקריש החוסם הוא קצר - כמה שעות בלבד - מפני שתאי המוח מתים במהירות ללא אספקת חמצן - אך מסביב לאזור הליבה של האוטם עדיין יש רקמה שאפשר להציל. "זאת הרקמה שעליה אנחנו נאבקים, כי החסר הנוירולוגי שנגרם כתוצאה משבץ מוחי תלוי בגודל האוטם המוחי. אנחנו שואפים למזער אותו ולהציל כמה שיותר רקמת מוח. בעולם כולו, רק 4%-5% מהחולים שלקו בשבץ מוח איסכמי מקבלים את הטיפול התרופתי בממיס קריש, כי רובם לא מגיעים בזמן או לא מתאימים לטיפול", אומר בורנשטיין, ומוסיף כי לרבים מאתנו יש מודעות נמוכה לתסמינים של שבץ מוחי. "הוא לא גורם לכאב, כמו בהתקף לב, ולכן מסיבות שונות - בלי קשר לרמת השכלה או למעמד הסוציו-אקונומי, החולים לא מגיעים בזמן. גם כשאנשים סובלים פתאום מדיבור תקוע או שנופלת להם הכוס עקב חולשת יד פתאומית, הם ימצאו לכך סיבות, ישכנעו את עצמם שזה יעבור או שהם סתם עצבניים, וכך יבזבזו זמן יקר".







איך מטפלים כיום בשבץ מוחי?



הטיפול בשבץ מוחי נעשה באמצעות חומר שממיס את הקריש. החומר הנפוץ ביותר הוא tpa, שניתן דרך הווריד. במחקרים מבוקרים נמצא כי אפשר לתת את הטיפול בחלון זמן של ארבע שעות וחצי מהרגע שבו מופיעים התסמינים. בורנשטיין מסביר כי הממצאים לגבי חלון הזמן אינם מוחלטים: הפרוטוקולים שחלקם נמצאים בניסויים מעלים את החלון לשמונה שעות, ובעורקים מסוימים - גם יותר. כמו כן, יש ניסיונות להשתמש בהדמיית mri כדי לזהות את האזור במוח שעדיין חי, ואצל חלק מהאנשים אפשר להציל חלק מהמוח גם אחרי 10 שעות. טיפול נוסף הוא באמצעות התערבות צנתורית לשליפת הקריש (ראו בהמשך).



מחפשים את הפתרון



השבץ המוחי הוא אתגר רפואי גדול, ולכן למציאת פתרון יש גם משמעות כלכלית עצומה. חברות גדולות מפתחות מכשור לשליפת הקריש וחברות סטארט-אפ מנסות לפתח רעיונות אחרים כדי להציל את המוח באופן שונה ולתת מענה לשבץ מוחי בשלב החד. בורנשטיין יועץ לחלק גדול מהחברות שמפתחות פתרונות לשבץ מוחי ומוזכרות בהמשך, או נמצא בוועדות ההיגוי שלהן. אלה כמה מהפתרונות שמהם עשויה להגיע התשובה לשבץ המוחי.



1. מכשור רפואי לשליפת הקריש



האסטרטגיה העיקרית בטיפול בשבץ מוחי היא להמיס את הקריש באמצעות תרופה או במקרים מסוימים לשלוף אותו מהעורק החסום. חברות ענק כמו ג'ונסון אנד ג'ונסון, מטרוניקס ואחרות מנסות לפתח מכשור שישלוף את הקריש מהעורק באופן מכני. "פיתוח מכשור לטיפול בשבץ מוחי נמצא בפריחה. זאת התעוררות מרגשת", אומר בורנשטיין. עד כה אישר ה-fda (מינהל המזון והתרופות האמריקאי) כמה מכשירים שמאפשרים להכניס צנתר למוח ולשלוף את הקריש החוצה (ראו מסגרת). אף על פי שאין עדיין הוכחות מלאות ליעילותם הקלינית, הפעולה לשליפת הקריש נהפכה לפופולרית, והיא יעילה אם עושים בה שימוש מושכל. "ה-fda אישר להשתמש במכשירים האלה כדי לשלוף את הקריש מהעורק במוח, וזה הייעוד שלהם. יש מחקרים שמנסים להוכיח את היעילות הקלינית של המכשור, וחברות רבות נכנסות לשוק הזה ומנסות לשכלל את השיטה", אומר בורנשטיין.



2. שיפור יעילות המסת הקריש



כדי לנסות ולהעצים את היעילות של החומר שממיס את הקריש (tpa), פותח מכשור רפואי, דופלר אולטרה סאונד, ששולח גלי על-קול באמצעות מתמר המוצמד לקרקפת. האנרגיה אמורה לזעזע את הקריש כדי שמולקולות ה-tpa יצליחו לחדור אליו טוב יותר. בורנשטיין מסביר שיעילותם של המכשירים האלה הוכחה בכמה מחקרים קליניים קטנים, וכעת מתנהל מחקר גדול בעניין.



חברת טרומבוטק, שמוחזקת על ידי הדסית ביו, מפתחת תרופה שנשענת על החלבון הקצר (פפטיד) שמטפל באופן סלקטיבי ומתוחכם בקרישי דם כדי לשלבו עם ה-tpa. המטרה היא למנוע את תופעות הלוואי ואת הדימומים הנלווים לטיפול הקיים כיום. פיתוח התרופות מתבסס על תגליות של פרופ' עבד חיג'אזי מבית החולים הדסה עין כרם, בתקווה לפתח תרופה שזמן היעילות שלה יהיה כתשע שעות.



פיתוח נוסף שייך לחברת לודנבק (ludnbeck) מדנמרק, שפיתחה חומר בשם desmoteplase העשוי מרוק של עטלפים ומתיימר להיות תחליף ל-tpa ולגרום פחות נזק. הניסוי נמצא בשלב שלוש, והחוקרים מנסים לבדוק אם החומר יכול לעזור גם בטווח זמן גדול יותר לאחר הופעת התסמינים.



3. חידוש והגברת זרימת הדם למוח



האסטרטגיה שמנחה כמה חברות סטארט-אפ היא לנסות להגביר את אספקת הדם למוח בדרכים יצירתיות. הטכנולוגיה של בריינסגייט (brainsgate), חברה ישראלית, מתבססת על כך ש"השער למוח" - הבקרה העצבית על כלי הדם במוח - נמצא בתעלה גרמית שמקורה בחך. אם מגרים חלק מסוים בו בעזרת מתמר המוחדר לתעלה, הוא מרחיב כלי דם באותו צד במוח.



הטכנולוגיה, שמאפשרת להרחיב את חלון הזמן ל-24 שעות, מבוססת על שתל שנקרא נוירו-פאת, המותקן בחלקו העליון של החיך. השתל מספק גירוי חשמלי לריכוז עצבים (גנגליון) המצוי בגולגולת, מחוץ למוח. מטרתם של המסרים העצביים היא להרחיב את כלי הדם במוח או לסייע לשיקום תאי מוח שנפגעו כתוצאה מקריש דם הגורם לשבץ מוחי, על ידי חידוש והגברת זרימת הדם בסביבת התאים שנפגעו. התקנת השתל נעשית דרך תעלה טבעית שהפתח שלה מעל לחך.



החברה ערכה ניסוי פיילוט רב-לאומי בכמה מרכזים רפואיים, שבהם הורכב השתל ב-90 חולי שבץ מוחי. כיום נמצאת החברה בשלב הניסוי הפיבוטלי, המקביל לשלב 3 בניסויים תרופתיים, שהוא השלב האחרון לפני אישור התרופה. בין בעלי המניות של החברה, שהוקמה ב-2000, נמצאים ג'ונסון אנד ג'ונסון, קרן פיטנגו, אלרון ובוסטון סיינטיפיק.



הבטחה נוספת מגיעה מכיוונה של חברה אמריקאית בשם קואקסיה (coaxia) שהוקמה על ידי הנוירולוגית ד"ר דניס ברבוט, ונהנתה מהשקעות של קרנות הון סיכון. גם הפיתוח של קואקסיה נועד לשפר ולהגביר את זרימת הדם למוח, אבל הדרך שבה עושים שימוש שונה מזו של בריינסגייט: מכניסים לאב העורקים בבטן צנתר (neuroflo) בעל שני בלונים. מנפחים את שני הבלונים ל-70% מהקוטר שלהם ומונעים מהדם לרדת לרגליים - כך שהוא מנותב למוח. קואקסיה סיימו את הניסוי הפיבוטלי, שבחן גם חולים בישראל, ותוצאותיו יתפרסמו באוקטובר השנה.



4. שיקום התאים



כיוון טיפולי אחר הוא זה של חברת פוטוטרה (photothera) שפועלת בסן דייגו, ומשתמשת ברעיון של הפיסיקאי הישראלי פרופ' אורי אורון מאוניברסיטת תל אביב. הטכנולוגיה מבוססת על הקרנה של נקודות שונות במוח באמצעות לייזר במשך שעתיים. כשהלייזר מוקרן באורך גל מסוים, הוא אמור להחיות את המיטוכונדריות - הגופיפים שאחראיים על הנשימה בתא. עד כה נערכו ניסויי פיילוט בפרו, בשוודיה, בגרמניה ובישראל. בשלב זה נמצאת החברה אחרי גיוס כספים נוסף כדי לערוך ניסוי שלישי עם פרוטוקול משופר.



5. הגנה על תאי העצב



אסטרטגיה אחרת אמורה להגן על תאי העצב מפני מוות (ניורופרוטקשן - neuroprotection), שנגרם בעקבות שרשרת של אירועים תוך תאיים. חברות תרופות מנסות בעשורים האחרונים למצוא את תרופת הפלא שתתערב בשרשרת האירועים הזאת ותגן על התאים מפני מוות. "החלום הרטוב הוא תרופת קסם שתגיע לתאים ותאריך את חלון ההזדמנויות", אומר בורנשטיין. "לצערנו, הרבה חברות תרופות גדולות ניסו את כוחן אך היה הבדל גדול בין מה שהשיגו בניסויים בחיות לבין מה שמצאו בניסויים קלינים בבני אדם. עד כה, כל הניסויים הקליניים נכשלו. למדנו במשך השנים מהרבה טעויות".



חברת די-פארם הישראלית מפתחת תכשיר שמנגנון הפעולה שלו עובד בכמה מישורים, אבל בעיקר מונע את היווצרותם של החומרים הרעילים שגורמים למותו של התא. הפיתוח שלה הוא המתקדם ביותר מבחינת שלבי הניסוי בתחום הניורופרוטקשן. תרופת ה-dp-b99 שמפתחת החברה מיועדת לחולים שלקו בשבץ מוחי איסכמי, ומטרתה להגן על תאי המוח שנפגעו כתוצאה מהפסקה באספקת הדם והחמצן למוח עקב חסימת כלי דם. באפריל קיבלה די-פארם, שנסחרת בתל אביב, אישור מה-fda לבצע את פרוטוקול הניסוי הקליני של שלב 3 בתרופה.



"כל הניסיונות שנערכו בעבר ביקשו לתקוף מכניזם אחד שמביא למוות של התא", אומר אלכס קוזאק, ד"ר למדעי המוח ומנכ"ל די-פארם. "הם התמקדו בתהליך נקודתי שמתרחש בין הרגע שבו נעצרת אספקת הדם ועד מותו של התא - וכולם נכשלו. הבנו שכדי שתרופה חדשה תהיה יעילה היא צריכה להתחשב בתהליכים רבים שמתרחשים בתא במקביל".



"זמן הוא מוח, וזה היתרון של הנוירופרוטקשן. אם הפיתוח של די-פארם יצליח, ברגע שיזהו שהתרחש שבץ מוחי, אפשר יהיה לתת את התרופה עוד באמבולנס", אומר בורנשטיין.



הוא מספר על תרופה נוספת בשם cerebrolysin, שפיתחה חברה אוסטרית בשם אברפארמה (everpharma, לשעבר ebewe). התרופה, שאינה מאושרת לשימוש ברוב מדינות מערב אירופה ובארה"ב, מכילה תערובת חלבונים שהופקו ממוחות של חזירים, שהתברר כי הם מגנים על תאי המוח ועוזרים לו להחלים.



העתיד



לדברי בורנשטיין, התעשייה סביב הטיפול בשבץ מוחי נמצאת בתהליך של פריחה, ויש התרגשות גדולה סביב הממצאים הצפויים. "הלוואי שמישהו יצליח", אומר קוזאק, "יש מספיק מקום לתרופות רבות, השוק ענק ובלי תחתית. אם מישהו יצליח - זה יקל מאוד על כל אלה שיבואו אחריו".



צנתרים וחוטי תיל: כך נלחמים בקרישים במוח



זמן ההגעה לבית החולים אחרי שבץ מוחי הוא קריטי. פרט להחדרת עירוי לווריד להמסת קריש הדם, בחלק מבתי החולים עובדים רופאים מצנתרים שמבצעים התערבות כירורגית במוח. "חולה שמגיע מספיק מוקדם יכול לעבור פרוצדורה תוך עורקית של המסת הקריש או הוצאתו באופן מכני", מסבירה פרופ' רונית אגיד, המתמחה ברדיולוגיה ובנוירורדיולוגיה פולשנית בבית החולים טורונטו ווסטרן שבקנדה. "בעוד שבתחום של עורקי הלב חלה התפתחות מהירה, בכל הנוגע למוח היה דשדוש. רק בעשור האחרון חלה התקדמות עצומה בתחום הזה ופותחו מכשירים ייעודיים לשליפת הקריש. גם אם נראה שפעולות רבות שעושים במוח לקוחות מתחום הקרדיולוגיה, החיבור אינו אופטימלי כי המוח שונה מהלב. לדוגמה, כלי הדם במוח עדינים ומפותלים יותר מהעורקים בלב, וכל טעות קטנה עלולה לגרום למוות. לאור זאת, היה צורך לפתח מכשור ואביזרים יחודיים למוח - וזה נמשך זמן".



אחד הפיתוחים שנמצאים בשימוש הוא מכשיר שמאפשר שאיבה של קריש הדם, שפותח על ידי חברת פנומברה (penumbra) האמריקאית (פנומברה הוא האזור במוח שעדיין אפשר להציל אחרי השבץ - הוא חסום לאספקת דם אבל עדיין לא מת). איך זה עובד? מחדירים עד למיקום הקריש צנתר, שבתוכו יש חוט מתכת. מזיזים את החוט בתוך הקריש וכך מפרקים אותו. הצנתר מחובר למכונת ואקום ששואבת את הקריש המפורק כדי שהרסיסים שלו לא יגרמו לנזקים אחרים במוח.



מכשיר נוסף, שפיתחה חברת ev3, נקרא סוליטר (solitaire). זהו סטנט - מעין גליל מתכת עדין - שמחדירים למוח ופותחים בתוך הקריש במטרה לפרק אותו. "מה שמיוחד בסטנט הוא שאפשר לפתוח אותו בעורק, לפרק את הקריש, לסגור אותו ולשלוף החוצה כך שלא יישאר בתוך המוח. פיתוח סטנטים יחודיים לכלי הדם של המוח הוא תהליך מורכב מאוד. בשנים האחרונות הבשילו כמה פיתוחים שעליהם עבדו תקופה ארוכה". המכשיר האחרון שאגיד מזכירה נקרא מרסי (merci), שבו עושים שימוש כחמש שנים, עוד לפני שנעזרו בסוליטר ובפנמברה. הפיתוח, השייך לחברת קונצנטריק concentric, הוא מעין חוט תיל מפותל סביב עצמו, שמחדירים באמצעות צנתר לאזור הקריש, מכוונים מעבר לקריש, למקום הרצוי, ואחרי שמקלפים את הצנתר החוט נפתח מעבר לקריש ובעזרתו שולפים את הקריש באטיות.



"עד שהמציאו את המכשירים האלה היו משתמשים בעיקר באלתורים יצירתיים כגון בלון, חוטי תיל וואקום ידני. כיום יש יותר אפשרויות, ולדעתי יהיו עוד ועוד. יש לזכור שהתערבות מכנית תוך עורקית אינה נטולת סיכונים. בנוסף, לא ברור כמה זמן אחרי תחילת התסמינים רצוי לפתוח באופן מכני את העורק. שאלה נוספת היא אם הפרוצדורה הזאת תביא לשיפור בתהליך ההחלמה של המטופלים. בסופו של דבר, גם אם הוכחה היעילות של שליפת הקריש, אין זה אומר שפתיחת העורק תביא בהכרח להחלמת החולה. זאת עדיין שאלה פתוחה".



16 מיליון בשנה
בישראל לוקים מדי שנה 15 אלף איש בשבץ מוחי, ובארה"ב 750?800 אלף. בעולם מתים כ?16 מיליון איש משבץ מוחי בשנה




תרופת tpa להמסת הקריש ניתנת רק ל?3%?5% מהחולים. רק במרכזים רפואיים מסוימים מגיעים ל?10%?15% טיפול בחולי שבץ מוחי איסכמי




העלות של שבץ מוחי בארה"ב בלבד היא 70 מיליארד דולר בשנה, כולל אשפוז, טיפולי שיקום, הפסד של שעות עבודה ועוד




8%?10% מהנפגעים בישראל הם בני פחות מ?50, וכרבע מהם הם בני פחות מ?60


חלון ההזדמנויות המוכח למתן תרופה להמסת קריש ?(tpa?) הוא 4.5 שעות