פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נושאים חמים

      כך נקבע תקציב סל התרופות בעשור האחרון

      כיצד נקבע כי 37% מסל התרופות יגיע ל-5% מהחולים? פתיחת דיוני ועדת סל התרופות השבוע היא הזדמנות לבדוק אילו החלטות קיבלה הוועדה מאז שהוקמה. מבט על מצב הסל, בין הפוליטיקה של התרופות והלוביסטים, לשאלות המוסר והחולים

      השבוע יצאה לדרך ועדת סל התרופות ה-11, כשלרשותה עוגה של 300 מיליון שקל שעליהם מתחרות 430 תרופות וטכנולוגיות שונות. קבוצה של 16 חברים, בהם רופאים, נציגי קופות החולים, כלכלנים, מומחים באתיקה ונציגי ציבור, תכריע בתוך פחות מחודשיים אילו מהתרופות יזכו לנתח מהעוגה המוגבלת וייכנסו החל מהשנה לסל התרופות של ישראל. מדובר במלאכה לא פשוטה עבור חברי הוועדה: ההיקף הכספי של התרופות המועמדות לסל הוא כ-1.5 מיליארד שקל, כך שניתן לומר באופן גס כי רק אחת מבין חמש תרופות וטכנולוגיות שהציגו מועמדות יעברו את הסף.

      "הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות היא ייחודית במינה בעולם כולו", אמר מנכ"ל משרד הבריאות רוני גמזו, בפתיחת הדיונים. "זהו תהליך המביא בחשבון לא רק שיקולים רפואיים אלא גם שיקולים אתיים וחברתיים שלא קיימים בעולם". כיצד פועלים השיקולים של חברי הוועדה שעליהם מדבר גמזו? כיצד מחולקת בפועל עוגת התקציב האדירה העומדת לרשות חברי הוועדה? לאחר עשור של פעילות כבר ניתן לנתח ולבחון לאחור על סמך נתוני אמת אילו מחלות מקבלות זרקור גדול יותר, אילו חולים מקבלים פחות התייחסות, ואיך, בפועל, מחולק התקציב. בעשור האחרון נוספו לסל התרופות הישראלי תרופות בסכום של 2.7 מיליארד שקל. דו"ח שנערך באחרונה בפארמה ישראל ומקבץ את נתוני משרד הבריאות חושף לאן הופנה כל שקל מהתקציב.

      1. אונוקולוגיה - מלך הסל

      באופן לא ממש מפתיע - תחום האונקולוגיה (תרופות וטיפולים לסרטן) הוא מלך הסל עם נתח של 37% מהסכום הכולל שהוקצה לסל בעשור האחרון - מיליארד שקל שנוספו לבסיס התקציב. במלים אחרות, יותר משקל אחד מתוך כל 3 שקלים שהוקצבו לסל בשנים האחרונות הופנה לטיפולים בסרטן, שכללו בין השאר את התרופות הביולוגיות היקרות אווסטין, ארביטוקס והרצפטין.

      למרות התקציב האדיר, החולים שקיבלו את התרופות האונקולוגיות מהווים רק 5% מסך החולים שקיבלו תרופות חדשות בעשור האחרון. בחישוב פשוט, מדובר בעלות של כ-15.3 אלף שקל לחולה. מנגד, מפתיע למדי לגלות כי תרופות למחלות לב וכלי דם - סיבת המוות השנייה בשכיחותה בישראל - מהוות רק 8% מהעוגה התקציבית (214 מיליון שקל), אך נהנים מהן 13% מהחולים (173 אלף חולים). 10% מהעוגה התקציבית תופסות תרופות מתחום האנדוקרינולוגיה (חקר הורמונים, עם 252.4 אלף חולים) ו-7% תרופות נוירולוגיות (33.7 אלף חולים).

      2. הפוליטיקה של המחלות

      מדוע האונקולוגיה זוכה לתקציבי עתק המופנים למספר מצומצם יחסית של חולים? ראשית, מדובר במחלה שהיא גם קטלנית וגם נפוצה, המהווה סיבת המוות מספר אחת בישראל, כך שההתייחסות התקציבית העודפת כלפיה טבעית. שנית, התרופות האונקולוגיות הן המתוחכמות והיקרות ביותר בשוק התרופות, והן רק הולכות ומתייקרות עם השנים. חלקן מגיעות לעשרות אלפי שקלים לחולה בודד - דבר שמעלה אוטומטית את ההוצאה הכללית.

      אבל אי אפשר להתעלם גם מהזווית הפוליטית של החלוקה: במדרג הדימיוני בין המחלות, סרטן נחשב לא רק לאחת המחלות שמפחידות את הציבור, אלא גם למחלה שזוכה למרב ההתעניינות והאהדה. כמעט כל אחד מכיר אדם שחלה או נפטר כתוצאה מסרטן, ולכן הזרקור הציבורי על התרופות לטיפול במחלה הזאת מאיר באור חזק.

      אבל זהו לא כל ההסבר: מחלת הסרטן, שהיא למעשה שם כולל ל-240 מחלות ממאירות שונות, גם נהנית משילוב של לובי של חברות תרופות חזקות במיוחד השוכרות לוביסטים, יחצ"נים ואנשי מקצוע נוספים, שמסייעים בקידום התרופות שלהם. בנוסף, גם הרופאים האונקולוגים עצמם, יותר מכל איגוד מקצועי אחר, מנהלים שנה אחר שנה מאבק איתנים להכללת תרופות אונקולוגיות חדשות בסל.

      3. מעט לרבים או הרבה למעטים

      אחת השאלות המוסריות שמעסיקות באופן קבוע את חברי ועדת הסל היא דילמת "מעט לרבים או הרבה למעטים". כלומר, כיצד מוסרי וצודק יותר לנצל את התקציב המוגבל - להכניס לסל מעט תרופות יקרות שלאדם הפרטי קשה לממן, למשל תרופות לסרטן, או להעדיף תרופות זולות יותר, שיתנו מענה למספר גדול של אנשים, גם אם מדובר במחלות קלות יותר.

      מהניתוח עולה כי הוועדה שמרה על איזון בשאלה זו: לצד שנים שבהן ניתן מענה לחולים מעטים במחיר גבוה יחסית, כמו ב-2007 (אז קיבל כל חולה 5,599 שקל בממוצע) וב-2010 (עם 5,126 שקל לחולה), היו גם שנים שבהן עוגת התקציב התחלקה על פני טכנולוגיות רבות וזולות יותר, כמו ב-2009 שבה העלות הממוצעת לחולה הגיעה ל-1,178 שקל בלבד.

      4.כיום: התרופות לסרטן בצרות

      כמו בכל שנה, גם הפעם מועמדות לסל תרופות וטכנולוגיות לטיפול במחלות סרטן, לב, ריאות ועיניים, מחלות פרקים, סכרת, טרשת נפוצה, פרקינסון, הפרעות קשב וריכוז, פסוריאזיס, איידס, הפרעות פסיכיאטריות ועוד. כבר עתה ניתן להצביע על כמה תרופות שיתפסו את תשומת הלב השנה.

      בתחום האונקולוגיה צפויה דרמה לא קטנה: שתי תרופות שדורגו במקום הראשון בסדר החשיבות על ידי האונקולוגים, נקלעו באחרונה לצרות צרורות. הראשונה היא אווסטין לטיפול בסרטן השד; ביולי השנה המליצה הוועדה המייעצת למינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) שלא לאשר את התרופה לטיפול בחולות בסרטן שד גרורתי. החלטת ה-FDA צפויה בקרוב, במהלך דיוני ועדת הסל. התרופה השנייה היא ארביטוקס המהווה טיפול קו ראשון לחולי סרטן המעי הגס. מחקר חדש שהתפרסם באחרונה קבע כי התרופה שניתנת בשילוב עם כימותרפיה אינה יעילה לטיפול בחולים אלה. שתי התרופות, אגב, הן תרופות ביולוגיות יקרות ביותר.

      נכון להיום, איגוד הרופאים האונקולוגים לא חזר בו מהדירוג הגבוה שנתן לשתי התרופות. יהיה מרתק לראות כיצד חברי ועדת הסל יתמודדו עם הפער בין המלצת אנשי המקצוע לבין החומר המחקרי שמונח בפניהם. השנה מושכות את תשומת הלב גם תרופות קרדיולוגיות חדשות, שמהוות את הדור הבא והמשודרג של הקומדין והפלאוויקס הוותיקות. גם המתחרה החדשה של קופקסון לטיפול בטרשת נפוצה, גילניה, תמשוך תשומת לב - בשל יעילותה הגבוהה, אך גם בשל מחירה הגבוה.

      5. סל בהיקף של 5 מיליארד שקל

      מאז חוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי נוספו לבסיס התקציב של סל התרופות 2.7 מיליארד שקל ובסך הכל היקף הסל כיום הוא כ-5 מיליארד שקל. השנה נחתם הסכם תלת שנתי המוסיף 300 מיליון שקל בכל אחת משלוש השנים הקרובות - תוספת של 20% נוספים להיקפו עד 2013.

      את התוצאות רואים בשטח: לאחר שבשנים הראשונות כלל לא עודכן הסל ולאחר מכן עודכן בסכומים נמוכים ולא מספקים ותוך כדי הפגנות נואשות של חולים - בשנים האחרונות העדכון השנתי גבוה ומושג באופן שקול יותר ותוך פחות מאבקים. הוא גבוה מספיק כדי להעניק אוויר לנשימה לרוב המכריע של החולים.