רק 41% מההכנסות של כללית פלטינום הושקעו במבוטחים

>> תוכניות הביטוח המשלים של קופת חולים מכבי נותנות את התמורה הגבוהה ביותר עבור כל שקל - כך עולה מדו"ח חדש של משרד הבריאות המשווה בין תוכניות הביטוח המשלים. הדו"ח החדש חושף כמה שילמו הישראלים ב-2009 לקופות עבור ביטוחים משלימים, כמה כסף הם קיבלו בחזרה בצורת החזרים, ואיזו תוכנית ביטוח היא המשתלמת ביותר - כלומר נותנת למבוטחים את התמורה הגדולה ביותר עבור כספם.



לפי הדו"ח, תוכניות הביטוח המשלים המשתלמות ביותר הן התוכניות של מכבי - מכבי מגן כסף ומכבי מגן זהב. ביטוחים משלימים אלה מחזירים למבוטחים יותר מ-90% מדמי הביטוח שהם משלמים בצורת החזרים כספיים על טיפולים ושירותים רפואיים פרטיים.

את ההחזר העלוב ביותר למבוטחים ב-2009 הציעה תוכנית הביטוח המשלים פרימיום של קופת חולים כללית - כללית פלטינום: ההחזרים שקיבלו המבוטחים בפלטינום בשנה זו היו 41% בלבד מההוצאה שלהם על הביטוח. במלים אחרות, המבוטחים בכללית פלטינום משלמים הרבה ומקבלים תמורה מועטה. במונחים שקליים, מבוטחי כללית פלטינום משלמים בממוצע 407 שקל בשנה עבור הביטוח, אך זוכים להחזר ממוצע של 166 שקל בלבד - יחס נמוך ומאכזב ביותר.



תמחור מוגזם



לדברי סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ, פלטינום של כללית היא תוכנית חדשה יחסית שהחלה לפעול רק ב-2007, ולכן חלק מהמבוטחים בה עדיין היו בתקופת אכשרה - בה הם עדיין לא זכאים למלוא הזכויות. "אבל זהו הסבר חלקי בלבד", הוסיף ליפשיץ. "הסיבה הנוספת לאחוז המימוש הנמוך של המבוטחים היא שהתוכנית מתומחרת בצורה מוגזמת ואין בה מספיק כיסויים משמעותיים שמביאים למימוש כספי גבוה של המבוטחים". לעומת הפלטינום, שיעור המימוש בכללית מושלם, הרובד הנמוך יותר של הביטוח המשלים בקופה גבוה בהרבה ומגיע לשיעור של 85%.



גם בקופות החולים האחרות מצב מימוש הביטוחים אינו מזהיר: בקופת חולים מאוחדת, למשל, שיעור המימוש ברובד הנמוך של הביטוח (מאוחדת עדיף) הוא 81%, ואילו שיעור המימוש ברובד הגבוה והיקר של הביטוח - מאוחדת שיא - הוא 53% בלבד. בלאומית המצב לא טוב בהרבה: בלאומית זהב מגיע שיעור מימוש הזכויות ל-67%, ואילו בלאומית כסף מסתכם שיעור המימוש ב-53% בלבד.



לדברי ליפשיץ, שיעור המימוש המינימלי שהקופות צריכות להציג הוא 85%. "זה סביר שהקופה תוציא עד 10% על ניהול התוכנית ו-5% נוספים לעתודות ואירועים לא צפויים, אבל לא מעבר לזה", אומר ליפשיץ. "חריגה מכך צריכה לגרור צעדים לשדרוג התוכנית או הפחתה בפרמיה".



מה קורה עם הכסף העודף שאינו מוחזר למבוטחים בצורת החזרים על טיפולים?



"תוכניות הביטוח המשלים פועלות לפי עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כלומר שוויון וביטוח הדדי - ללא מטרות רווח. במסגרת זו העודפים היחידים שמותר לקופה להחזיק הם עתודות לשימוש במקרי קיצון בהם יהיה צורך מאסיבי בשירות הרפואי. שאר העודפים צריכים להיות מופנים לשיפור התוכנית. בכל מקרה, העודפים אינם מופנים למטרות רווח".



ליפשיץ מוסיף כי לאור הנתונים המוצגים בדו"ח, "אנחנו מצפים מהקופות לתקן את המצב באופן מיידי ולעבות את התוכניות - אחרת ניאלץ להפחית את הפרמיות".



בפריפריה לא מממשים



לפי הדו"ח, אותו חיברו רויטל טופר-חבר טוב, מנהלת הפיקוח על תוכניות השב"ן והגבייה במשרד הבריאות, ורו"ח דפנה רביד-ברזלי ממשרד ברזלי ושות' רואי חשבון, כמעט שלושה מכל ארבעה ישראלים (73%) הם בעלי ביטוח משלים של קופת החולים בה הם חברים. הדו"ח, ב-2009 הסתכמו ההכנסות של הקופות מביטוחים משלימים בכ-2.58 מיליארד שקל, גידול של 11% בהשוואה ל-2008. באותה השנה הגיע סך ההוצאה הכוללת של הקופות על החזרים (עלות השימושים) ל-2.1 מיליארד שקל, לעומת 1.81 מיליארד שקל ב-2008.



ההוצאה הממוצעת הגבוהה ביותר למבוטח ב-2009 נרשמה במכבי ובלאומית - כ-520 שקל. במקום השני מבחינת גובה ההוצאה ניצבת מאוחדת, עם הוצאה ממוצעת של 483 שקל למבוטח. ההוצאה הנמוכה ביותר למבוטח נרשמה בכללית - 441 שקל בלבד.



ואילו סוגי כיסוי בביטוחים המשלימים הם הפופולריים והשימושיים ביותר בישראל? לפי הדו"ח, במקום הראשון ניצבים הניתוחים ובחירת המנתח: ההוצאות עבור שירות ב-2009 הסתכמו בכ-790 מיליון שקל - 38% מכלל ההוצאות של תוכניות הביטוח המשלים.



במקום השני מבחינת היקף השימוש נמצא הכיסוי עבור התייעצות עם רופא (חוות דעת שנייה). ב-2009 הוציאו קופות החולים כ-290 מיליון שקל עבור החזרים בנושא זה - 14% מכלל ההוצאות של הקופות. במקום השלישי ניצבים תרופות וחיסונים מחוץ לסל, עם הוצאות של 230 מיליון שקל ב-2009 - 11% מכלל ההוצאות.



הדו"ח חושף גם את הפערים בין אזורי המרכז והפריפריה בשיעור המימוש של הביטוחים המשלימים, לפי שירותים נבחרים כמו בחירת מנתח, התייעצות עם מומחה והריון ולידה. מההשוואה עולה כי מחוזות המרכז, תל אביב וירושלים הם המובילים בשיעור מימוש הזכויות בביטוח המשלים. המחוזות בהם שיעור המימוש נמוך יותר הם מחוזות הצפון, הדרום ואילת.



לדברי ליפשיץ, אחת הסיבות לשיעור מימוש הזכויות הגבוה יחסית במחוז ירושלים, שמתאפיין באוכלוסייה חלשה יחסית, היא בתי החולים הדסה ושערי צדק הממוקמים בבירה. בבתי חולים אלה מונהג שר"פ, שמאפשר בחירה של מנתח תמורת תשלום.



משירותי בריאות כללית נמסר בתגובה: "אנחנו שמחים כי הדו"ח החדש של משרד הבריאות מציג עלייה בשימושים של הלקוחות בכל הרבדים באופן משמעותי, ובצירוף של כ-240 אלף איש לתוכנית הפלטינום שמקיפה כיום יותר מ-800 אלף מבוטחים. תוכנית הפלטינום, כמו שצוין במפורש בדו"ח, היא תוכנית צעירה שמאופיינת בלקוחות חדשים הנמצאים בתקופת אכשרה. העתודות שנצברות בתוכנית ישמשו למימון הכיסויים בעתיד.



"באחרונה התווספו שירותים חדשים בתוכנית הפלטינום בתחומי ניתוחים ואביזרים מושתלים, הרחבת כיסויים בתחום רפואת שיניים והרחבת כיסויים בתחום בדיקות הריון, ובחודשים הקרובים יתווספו כיסויים רבים נוספים".