תחקיר הכמעט התנגשות בין מטוסי אל על ואייר ברלין: טעות בהזנת נתיב הטיסה ע"י הצוות הגרמני

טעות חמורה של צוות טייסי חברת התעופה אייר ברלין היא שגרמה לכמעט תאונה אווירית עם מטוס חברת אל על בשמי נתב"ג ב-18 לנובמבר - כך עולה מדו"ח חקירת אירוע בטיחות הטיסה שהסתיימה היום (א') והגיע ל-themarker.



על פי ממצאי הדו"ח, עליו חתום חוקר תאונות אוויריות ראשי במשרד התחבורה, עו"ד יצחק (רזצ'יק) רז, והנחשפים כאן לראשונה, תוכנית הטיסה במחשב המטוס מנתב"ג לקלן הוזן מראש על ידי החברה בנוהל שגוי (נוהל solin).



"נקיטת נוהל היציאה השגוי (solin) בתוכנית הטיסה שהוגשה על ידי חברת התעופה, מקורה בתוכנת מחשב המתכננת את המסלול הקצר והכלכלי ביותר", נכתב במסקנות הדו"ח.



גם כאשר פקח הטיסה - בזמן המראתו של המטוס מדגם בואינג 737-800 מנתב"ג - הינחה את הצוות בנוהל הנכון - והצוות התבקש לחזור על הנתונים לאישור - עדיין לא קלט הצוות הגרמני כי המטוס מתנהל על פי נוהל המראה שגוי אשר היה מביאו להתנגשות עם מטוס נוסעים מאותו דגם של חברת אל על, שהיה בתהליך הנמכה לנחיתה בנתב"ג.



"הספק של הקברניט הגרמני ביחס לנוהל היציאה מנתב"ג התעורר רק תוך כדי התשובה החוזרת למרשה היציאה שצויין על ידי פקח הגישה עם יצירת הקשר עימו, ולכן באה הבקשה הראשונה, מצידו, לוודא את תהליך היציאה. הפקח לא שמע את בקשת הצוות עקב מענהו הקצר לטלפון מצד השירות המטאורולוגי, בו ביקש הפקח שלא להפריע לו. למרות האמור, היה בכך די כדי להסיט את תשומת ליבו מהבקשה. תגובת הפקח לבקשה החוזרת היתה תכליתית וביטאה את הבחנתו המיידית בקונפליקט שהחל להתפתח", עולה ממסקנות דו"ח החקירה.



"סביבת העבודה של הפקח והצורך לבצע עבודות נוספות, בפרט מענה לטלפונים בזמן שהוא מחוייב להקשיב לקשר, היא מפגע בטיחותי המחייב מחשבה ומתן פתרון ישים ותכליתי", נכתב עוד במסקנות הדו"ח.



"לצוות מטוס אל על, שהיה בקשר עם מגדל הפיקוח ולא היה ער למתרחש, אין נגיעה לאירוע. הצוות יצר קשר עין מטוס אייר ברלין בעקבות קשר הרדיו ולא ראה במצב האווירי סיכון מיידי וממשי", נכתב בסיום המסקנות.



חוקר תאונות אוויריות ראשי מפרט שורה של המלצות שיש לנקוט על מנת למנוע אירועי בטיחות טיסה חמורים מסוג זה כמו לדוגמא, "לשקול הזמנתו של גורם מקצועי חיצוני לבצע ביקורת משלימה לגבי טעויות נוהל דיבור בקשר בקרב טייסים ופקחים, ולהציע דרכים לתיקון; לשקול הוספת עוזר-מוקדן (לא חייב להיות פקח) בנוסף למתאם, על מנת שיהיה פנוי לענות לטלפונים וירשום הודעות ומסרים לפקחים העסוקים בעמדות; ולקיים דיון, על בסיס תחקיר האירוע, בראשות מרכז תיאום, נציגי חברות התעופה הזרות ונציגי חברות השינוע בנתב"ג בכל הקשור להגשת תוכניות טיסה, אישורים והקלטת כל קווי הטלפון החיוניים במרכז תיאום".